Alívio para a dor crônica


Um dos maiores impedimentos para o alívio ou mesmo cura da dor de crônica é o mito de que não há tratamento. Nos últimos anos, a medicina desenvolveu novos remédios, técnicas cirúrgicas e tecnologias pouco invasivas para enfrentar o problema que afeta 40 milhões de brasileiros. Combinados com acompanhamento psicológico e terapias complementares, como relaxamento, esses recursos trazem esperanças para quem sofre.

Revista Scientific American - por por Fernanda Teixeira Ribeiro

Sou a Maria das Dores desde a infância, quando recebi esse apelido. Sentia dores constantes nos pulsos, pernas, costas e cabeça. Tive um desconforto terrível pela primeira vez aos 6 anos, quando apoiei meu corpo sobre os punhos para tentar subir em um muro baixo. As crises pioraram quando comecei a trabalhar, depois dos 20 anos. Os tratamentos, inclusive as cirurgias, levaram anos para ter algum efeito. A medicina pode descrever uma série de sintomas e efeitos, mas alguns deles apenas quem sofre sabe: não conseguir marcar compromissos com muita antecedência, pois não sei se poderei estar presente, lidar com o descrédito das pessoas ou com a negligência de médicos, sentir-se excluído do mundo dos "normais"", conta a funcionária pública Sandra Santos, de 51 anos, que convive há mais de quatro décadas com as dores da hérnia de disco e também da fibromialgia, uma síndrome caracterizada por dores difusas que se irradiam de vários pontos-gatilho por todo o corpo. Afastada do trabalho há dez anos. Sandra, que mantém uma página de troca de informações sobre a fibromialgia na rede social Facebook, está entre 40 milhões de brasileiros que sofrem de dor crônica, como a Oraganização Mundial de Saúde (OMS) denomina o quadro doloroso que persiste por mais de três meses.

As queixas mais comuns nos consultórios são as dores de cabeça e nas costas. No Brasil, 63 milhões de pessoas de todas as idades sofrem cefaleias frequentes, segundo pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) divulgada no início do ano. As dores na coluna, que englobam hérnia de disco, lombalgia e ciática (quando se irradia para a perna), afetam 36% dos adultos brasileiros, de acordo com estudo da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Há ainda os sintomas dolorosos do câncer - doença que terá meio milhão de novos casos no país em 2012, segundo estimativas do Instituto Nacional do Câncer (Inca).

Com rara exceção de pessoas com insensibi­lidade congênita, todos sabem o que é dor - e a reconhecem como uma agressão infligida ao organismo. No entanto, é difícil descrever a percepção dolorosa, pois ela está associada a características orgânicas de cada corpo, à história pessoal e ao contexto no qual é vivenciada. A Associação Internacional para Estudo da Dor (IASP, na sigla em inglês), a define como uma "experiência sensorial ou emocional desagradável, associada a um dano ou descrita em termos dele". Essa natureza subjetiva explica por que cada pessoa responde de maneira diferente à dor. "O trajeto neural percorrido pela informação do estímulo doloroso passa por áreas cerebrais associadas ao sistema límbico, às emoções. Assim, a sensação dolorosa não é uniforme, mas muito pessoal. Ela é influenciada pelo estado emocional, por experiências vividas e valores culturais", diz o reumatologista Roberto Heyman, da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), presidente do Comitê de Dor e Fibro­mialgia da Sociedade Brasileira de Reumatologia.

• Trajeto do sofrimento

Imagine que, cozinhando, você encosta distrai­damente o antebraço em uma chaleira com água fervente que está sobre uma das bocas do fogão. Certamente a incômoda sensação de que sua pele está queimando fará com que se afaste da panela em menos de um segundo. Esse curto espaço de tempo foi suficiente para que o estímulo captado pelas terminações sensoriais da derme percor­resse um intrincado caminho até o cérebro, onde foi interpretado como ameaça a seu corpo. Esse processo é chamado de nocicepção. Se os terminais sensoriais detectam um estímulo agressivo, como o calor excessivo de uma superfície, transformam-no em impulsos elétricos que são levados até a medula, onde há interneurônios, ou neurônios de associação que modulam a transmissão do estímulo - determinam, por exemplo, a intensidade do sinal doloroso que será enviado para o cérebro, onde áreas relacionadas à dor serão acionadas, como o tálamo e o córtex, envolvidos na percepção de sensação; o córtex pré-frontal, que toma decisões como afastar o braço; o hipotálamo, que acione reações físicas, como aceleração dos batimentos cardíacos; o tronco encefálico, que nos coloca em estado de alerta; o sistema supressor endógeno que libera serotonina e endorfinas, opioides produzidos pelo próprio organismo para combate: a sensação desagradável. Assim funciona a dor aguda, um sinal saudável de que algo agredir nosso organismo. Ela costuma cessar logo que e estímulo cessa ou quando tratamos o problema orgânico que a causa.

Entretanto, na dor crônica, a resposta neural à dor persiste mesmo quando a causa inicial é tratada. Considerada um fenômeno de má adap­tação, ela pode ocorrer por deficiência tanto do mecanismo de percepção como o de inibição da propagação do impulso elétrico doloroso: diante de sinais gerados repetidamente, os circuitos neurológicos podem se alterar quimicamente, tornando-se mais sensíveis aos estímulos de dor ou mais resistentes ao sistema inibitório. Há várias teorias sobre o funcionamento da dor crônica, mas a ciência ainda não consegue ex­plicar por que ela surge. A dor crônica não é um prolongamento da aguda. Especialistas afirmam que os dois tipos são muito diferentes - enquanto a primeira é uma espécie de alarme que acaba quando o problema é resolvido, a segunda é muito semelhante, de acordo com estudos recentes, a processos neuroquímicos da memória, como se uma "recordação dolorosa" fosse inscrita no organismo e acessada periodicamente.

Talvez um dos maiores impedimentos para o alívio, ou mesmo para a cura, da dor crônica seja o mito de que não há tratamento. A medicina conta com remédios, novas técnicas cirúrgicas e também com tecnologias menos invasivas para atenuar a dor e possibilitar que o paciente tenha melhor qualidade de vida. Combinadas com psicoterapia e terapias complementares, como re­laxamento, condicionamento físico e fisioterapia, elas trazem novas esperanças para quem sofre.

• Preconceito com a morfina

Uma das dúvidas da pessoa que começa a sentir ou vive há muito tempo com dor é a qual especialista r recorrer. Não por acaso: até agosto do ano passado, a especialização em "dor" era restrita a neurologistas e aneste­sistas. Por uma decisão do Conselho Federal de Medicina (CFM), também clínicos gerais, neurocirurgiões, ortopedistas, acupunturistas, fisiatras e reumatologistas podem estudá-Ia de forma específica. "O médico "especialista" em dor é aquisição recente e ainda restrita no país. Se pensarmos que 70% da população brasileira depende da assistência do Sistema Único de Saúde (SUS), esse acesso é ainda mais limitado", diz o anestesiologista Onofre Alves Neto, da Universidade Federal de Goiás (UFG), organizador do livro Dor: princípios e prática (Artmed, 2009). Ainda não há um programa público de distribuição de medicamentos indispensáveis para o alívio da dor. "Principalmente das dores intratáveis do câncer. Assim, muita gente no país ainda sofre e morre "sentindo dores"", diz Alves Neto.

A OMS usa dados sobre o consumo médio do medicamento opioide morfina - o mais potente analgésico conhecido - para avaliar o tratamento da dor em cada país. Basicamente, os opioides conseguem impedir a liberação de neurotransmissores e bloquear a mensagem enviada aos neurônios da medula. Há uma década o consumo médio da droga no Brasil era de 1,78 miligrama (mg) por pessoa por ano, abaixo da média mundial de 5,93 mg, o que, segundo a organização, reflete o tratamento inadequado. Apenas nos últimos anos a mor­fina e outros opioides tornaram-se disponíveis em larga escala no país. Entre as razões, estão o desconhecimento e preconceito. "Poucos médicos prescrevem opioides, pois temem a "dependência". Mas essa droga é até agora insubstituível no tratamento de dores intensas crônicas, como as do câncer", diz Alves Neto. Entretanto, estudos com pacientes que usaram morfina com finalidade analgésica mostram que a dependência não é muito comum. Mes­ mo assim, ela é restrita a casos específicos, por causa dos efeitos colaterais, como constipação intestinal grave e depressão respiratória, pois há receptores opioides não apenas no cérebro, mas em todo o organismo.

Para reduzir o risco de dependência psíqui­ca, o médico que acompanha o paciente faz uma espécie de "rotação de opioides", como oxidocona, metadona, fentanil e hidromorfona. Embora exista há mais de 100 anos, este último começou a ser comercializado no Brasil apenas recentemente - sua liberação é mais lenta e ocorre de forma gradual por várias horas depois de ingerido. No caso de dores pós-operatórias, os opioides geralmente são aplicados por injeção intratecal, isto é, aplicação direta no líquido que banha a medula espinhal. Mais recentemente surgiu a técnica da implantação de bombas eletrônicas de infusão que injetam opioides no organismo de forma contínua.

• Eletrecidade para curar

Algumas dores crônicas não respondem tão bem ao tratamento com medicamentos, como as neuropáticas - hipersensibilidade das vias de transmissão do impulso doloroso, que pode ser causada pelo herpes-zóster, por infecção por HIV ou derrame vascular cerebral, entre outros fatores. Para esses casos, uma tecnologia pouco agressiva, o neuroestimulador medular (NM), tem revelado bons resultados. "O aparelho im­plantado na coluna vertebral envia sinais elétricos que interferem na transmissão da dor", explica o neurocirurgião Eduardo Barreto, doutor em medicina pela Universidade Benjamin Franklin, em Berlim. Outro recurso, não invasivo, é a estimulação magnética transcraniana, estudada por pesquisadores da Universidade de São Paulo (USP): eletrodos colocados sobre a cabeça apli­cam ondas eletromagnéticas no cérebro e esti­mulam áreas envolvidas no processamento da dor. Validada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) em maio, ela é usada no tratamento de depressão e na avaliação da resposta do paciente a um futuro implante neurocirúrgico.

Boas emoções: analgésico poderoso

A predisposição emocional ajuda a combater a dor - ou piorá-Ia. Vários estudos relacionam crenças negativas ao risco de cronicidade, como o realizado pelo psicólogo Nick Kendall, da Universidade de Otago, na Nova Zelândia. Ao acompanhar pessoas com dores crônicas nas costas, ele observou que a percepção da dor e o impacto dela na vida do paciente são maiores se os seguintes padrões estiverem presentes: tendência a imaginar possibilidades de catástrofes e a remoer ideias, medo de que a doença se torne insuportável no futuro e pouca esperança de melhora e, menos ainda, de cura. "O termo "crônico" é uma denominação vaga. Significa que a dor pode durar muito tempo, o que não quer dizer que não possa ser atenuada ou mesmo cessar. É importante que essa denominação não seja encarada como uma sentença", diz a psicóloga Andrea Portnoi, coordenadora de psicologia do Grupo de Dor do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP).

A dor é, talvez, a mais universal e antiga fonte de estresse. Como é uma forma de alerta do organismo, ela exige atenção e, naturalmente, prevalece sobre outras demandas cognitivas. O desconforto físico intenso e frequente absorve energia física e mental, o que compromete a qualidade de vida e muitas vezes incapacita para o trabalho. Pacientes com transtornos depressivos tendem a focar ainda mais a atenção na dor, o que faz com que ela seja percebida de maneira mais intensa. Se a pessoa se concentra no desconforto, ela evita se movimentar - e inicia-se aí um ciclo vicioso, que se torna evidente no caso de quadros crônicos como a dor nas costas e a fibromialgia. Estudos mostram que a intervenção multidisciplinar traz resultados efetivos e econômicos no tratamento da dor. Em 2002, o psicólogo Lance McCracken e o médico Dennis Turk, da Universidade de Washington em Seattle, compararam a eficácia da terapia em pacientes com dorsalgia tratados por profissionais de várias áreas e em pessoas acompanhadas apenas pelo médico. Ao fim do estudo, 68% das pessoas cuidadas por profissionais de várias especialidades conseguiram voltar ao trabalho, contra 32% das tratadas somente pelos médicos. O efeito maior, porém, foi sobre a percepção da dor: enquanto o último grupo relatou, em média, redução de 4% da sensação dolorosa, o primeiro descreveu diminuição superior a um terço. Além disso, McCracken e Turk observaram que 21% dos pacientes que receberam atenção multidisciplinar declararam que os medicamentos eram "imprescindíveis" em sua vida - a mesma resposta foi dada por 63% das pessoas apenas medicadas. No primeiro grupo, 53% conseguiram aumentar a atividade física e no segundo, só 13%.

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem revelado bons resultados em casos de dor crônica. O paciente é incentivado a questionar crenças negativas sobre sua recuperação, o que ajuda a ter uma visão mais realista do problema, e a buscar maneiras de viver com o (e apesar do) desconforto. "Aceitar a dor é perceber que ela talvez tenha levado um longo período para se desenvolver e que por isso talvez leve algum tempo para ser resolvida. Isso dependerá do compromisso com o próprio tratamento e, muitas vezes, de mudanças de estilo de vida", explica o psicólogo Jamir Sardá, da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED), doutor em medicina pela Universidade de Sydney. Ele enumera estratégias comprovadamente eficazes, como técnicas de relaxamento e a manutenção de um diário da dor. "A psicoterapia ajuda a acessar os recursos internos que temos para combater a dor. A ciência já comprovou que sentimentos de esperança liberam endorfinas", diz Andrea Portnoi.

Fibromialqia atinge 2,5% da população, mas é negligenc re sua recuperação, o que ajuda a ter uma visão mais realista do problema, e a buscar maneiras de viver com o (e apesar do) desconforto. "Aceitar a dor é perceber que ela talvez tenha levado um longo período para se desenvolver e que por isso talvez leve algum tempo para ser resolvida. Isso dependerá do compromisso com o próprio tratamento e, muitas vezes, de mudanças de estilo de vida", explica o psicólogo Jamir Sardá, da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED), doutor em medicina pela Universidade de Sydney. Ele enumera estratégias comprovadamente eficazes, como técnicas de relaxamento e a manutenção de um diário da dor. "A psicoterapia ajuda a acessar os recursos internos que temos para combater a dor. A ciência já comprovou que sentimentos de esperança liberam endorfinas", diz Andrea Portnoi.

Fibromialqia atinge 2,5% da população, mas é negligenciada.

"Agulhas trespassando a carne" ou "como se houvesse tomado uma surra no dia anterior" são descrições comuns de pessoas que têm fibromialgia - um conjunto de sintomas, como dores crônicas e difusas que se dispersam de determinados pontos-gatilho pelo corpo inteiro, localizados principalmente no pescoço e nas costas. No entanto, dificilmente exames detectam alterações em músculos, tendões ou outros tecidos. Apesar de afetar 2,5% da população mundial, na grande maioria mulheres, a síndrome ainda é desconhecida e desacreditada por muitos que convivem com quem dela sofre e até mesmo por médicos. Ainda é comum que pessoas com os sintomas procurem médicos de várias especialidades até obter o diagnóstico, baseado em teste clínico: dor crônica em 11 de 18 pontos pressionados pelo médico.

Estudos sobre a síndrome derrubam a hipótese de que as dores seriam apenas resposta física de transtornos psíquicos, como depressão, estresse e ansiedade. "Imagens de ressonância magnética funcional mostram claramente que pacientes com fibromialgia têm sensibilidade maior à dor", diz o reumatologista Roberto Heymann, do Ambulatório de Dor e Fibromialgia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), referindo-se a registros cerebrais que comprovam a ativação de regiões neurais relacionadas à percepção dolorosa. Mas ainda não se sabe a causa orgânica dos sintomas. Eles surgem na maioria dos casos entre 25 e 40 anos e com frequência comprometem o desempenho profissional e as relações afetivas das pacientes. É comum que os antidepressivos sejam prescritos nesses casos. "Os fatores emocionais podem desencadear as crises e interferir na melhora do quadro clínico. Os antidepressivos são usados no tratamento porque estimulam a liberação de substâncias neurotransmissoras relacionadas à inibição da dor e também ao humor, como serotonina, noradrenalina e dopamina", explica o reumatologista Daniel Feldman, coordenador do Setor de Fibromialgia da Unifesp.

Assim, o estado emocional influi na intensidade do quadro doloroso, que pode ser agravado pela comorbidade com transtornos do humor. "Apesar de observarmos depressão e (ou) ansiedade em pouco mais da metade dos pacientes com fibromialgia, há ao menos 40% que não apresentam sinais desses transtornos. Isso mostra que a síndrome é influenciada por problemas psíquicos, assim como a hipertensão arterial ou o diabetes, mas não é causada por eles", diz Heymann. Alguns estudos sugerem uma "personalidade fibromiálgica", isto é, relacionam autocrítica e baixa autoestima aos sintomas. "Provavelmente, a maior labilidade emocional dessas pacientes deflagra os sinais", explica o reumatologista.

Atualmente, o tratamento consiste em medicamentos prescritos pelo médico especialista, exercícios físicos moderados e psicoterapia. Estudos apontam que a terapia cognitivo-comportamental tem se revelado particularmente benéfica em pessoas com a síndrome. No blog da associação Abrafibro, criada por Sandra Santos, diagnosticada com fibromialgia há 7 anos, pacientes podem trocar experiências: http://abrafibro.blogspot.com.br/

Para a cabeça, aspirina e até botox

Na Antiguidade o grego Hipócrates (460 a.C-377 a.C) escreveu sobre as propriedades medicinais da casca do salgueiro. Séculos depois, cientistas conseguiram isolar em laboratório o princípio ativo que aliviava dores e febres: ácido salicílico, componente da popular aspirina (ácido acetilsalicílico) e outros anti-inflarnatórios não esteroides (Aines). Esses medicamentos concentram sua ação nas áreas periféricas do organismo, onde os sinais de dor se originam, inibindo a atividade de uma família específica de enzimas, as ciclo-oxigenases, usadas pelas células para a produção de prostaglandina, uma substância envolvida na ativação dos nociceptores. Os Aines são eficientes para tratar as pequenas dores, mas bloqueiam a produção de prostaglandina em outras partes do organismo - por isso um dos efeitos colaterais do uso prolongado de aspirinas são dores estomacais e até mesmo o surgimento de úlceras.

Recentemente, pesquisadores do Hospital Universitário de Essen, na Alemanha, descobriram um novo aliado no combate à enxaqueca: toxina botulínica, ou botox, como é conhecida a substância usada para atenuar as linhas de expressão do rosto. Injetada na testa, na região temporal, na nuca e na cervical, a substância provoca relaxamento muscular e interrupção temporária de nervos, o que diminui as dores por até seis meses na maioria dos casos. Ano passado, a Agência de Vigilância Sanitária (Anvisa) autorizou o uso do botox no tratamento da cefaleia crônica no Brasil.

• A menina que não sente dor

Ela usa óculos de nadar para dormir. Gabby Gingras, de 11 anos, precisa fazer isso para evitaár que machuque os olhos seriamente ao coçá-los durante o sono. O esquerdo, aliás, é uma prótese, pois os médicos decidiram remover o verdadeiro por causa de ferimentos provocados pela menina, que perdeu também vários de seus dentes por causa da força com que mordia brinquedos e alimentos desde bebê. Gabby, que vive em Minnesota, tem uma síndrome rara: insensibilidade total à dor, o que torna ações como deglutir a própria língua praticamente imperceptíveis.

Sua história foi tema do documentá rio Uma vida sem dor (A life without pain, 2004), sobre crianças e adolescentes com analgesia congênita, causada por mutações no canal de sódio, via eletroquímica envolvida na transmissão do estímulo de dor.

Estima-se que há menos de 100 pessoas com a síndrome no mundo. Muitas morrem jovens, pois a ausência de dor­ considerada por pesquisadores um sinal vital, pois indica que
organismo está "reclamando" de uma agressão - as impede de aprender a se afastar do que pode feri-Ias ou de se queixar doenças. Assim, hemorragias internas ou infecções são
descobertas tarde demais por parentes e médicos. Algumas têm também anidrose - elas não suam, de maneira que o superaquecimento do corpo se manifesta em febres frequentes. Obrigadas a conviver com os efeitos da síndrome, devem ser cercadas de cuidados desde cedo, como Gabby, constantemente ensinada pelos pais sobre o que pode ser perigoso. O protagonista do popular seriado americano Doutor House gosta de dizer que "a dor nos faz tomar decisões erradas" - casos de analgesia congênita mostram que, ao menos do ponto de vista evolutivo, a falta dela também.

Para saber mais

O tormento da enxaqueca. Selma Corrêa. Mente e Cérebro n° 231, págs. 54-59, abril de 2012.
História da dor. Ro

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