As faces da Depressão


Cada vez mais estudos comprovam que o gênero influencia aspectos dos transtornos psíquicos, desde os sintomas e reações aos medicamentos até a progressão do distúrbio no decorrer da vida. As mulheres ficam tristes, sensíveis e desanimadas; já os homens se mostram irritados, inquietos e desatentos.

Conceitos-chave

- Os hormônios sexuais estrogênio e testosterona interagem de maneira diferente com os neurotransmissores responsáveis pelas sensações de estresse e bem-estar. Em consequência, pessoas dos dois gêneros diferem na forma como experimentam a depressão e a reação aos antidepressivos. Por muito tempo, especialistas acreditaram que os efeitos das drogas psiquiátricas eram os mesmos para ambos os gêneros.

- Embora haja especificidades quanto à adaptação aos remédios, em geral obtêm-se mais benefícios com medicamentos como a imipramina (Tofranil) e bupropiona (Weltbutrin), que agem sobre os neurotransmissores dopamina e a noradrenalina. Embora os níveis hormonais oscilem ao longo dos anos, as pessoas são suscetíveis à depressão em momentos diferentes do desenvolvimento; nas mulheres essa variação é mais gritante: elas apresentam respostas muito diversas aos antidepressivos em diferentes fases da vida, o que pode ajudar a entender a razão pela qual são mais suscetíveis à patologia.

- Os homens em geral exibem sintomas depressivos menos reconhecíveis, como apatia, irritação e descontentamento com praticamente todos os aspectos da vida. Elas choram mais, ficam angustiadas e desanimadas, e sua autoestima diminui.

Para a escritora Emily Dickinson, era uma "melancolia constante". Para o ensaísta George Santayana, "uma fina camada de fúria". São emoções distintas, mas os dois escritores estavam descrevendo uma mesma patologia: a depressão. A divergência não é só uma questão de estilo literário ou posição filosófica, mas também um reflexo de que um dos autores era do sexo feminino e o outro, do masculino.

Há muito tempo, estudiosos do comportamento humano sabem que homens e mulheres vivenciam o sofrimento psíquico de maneira dife­rente. Contudo, o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM), atualmente em sua quarta versão, adota uma descrição do transtorno propositalmente neutra quanto ao gênero. Entretanto, acumulam-se as evidências de que, ao desconsiderarem o sexo de seus pacientes, médicos e psicólogos estão Ihes prestando um desserviço. De fato, o aumento no número de pesquisadores investigando as diferenças sexuais na depressão e outras doenças mentais levou à inevitável conclusão de que o gênero influencia todos os aspectos desses transtornos - desde os sintomas experimentados pelos pacientes e suas reações aos medicamentos até a progressão do distúrbio no decorrer da vida.

A diferença mais evidente entre a depressão masculina e a feminina é a frequência da manifestação. Estudos populacionais indicam que, em comparação com os homens, as mulheres correm o dobro de risco de serem acometidas. Por essa razão, as pesquisas sobre depressão e gênero têm, historicamente, se dedicado a entender por que as mulheres são mais vulneráveis ao problema - ainda que, por razões de conveniência, a maioria dos estudos com drogas antidepressivas seja conduzida em pacientes masculinos.

Mais recentemente, porém, pes­quisadores começaram a estudar as especificidades significativas. Talvez a mais importante e incormpreendida seja a diferença entre os sintomas. Nelas, a emoção preponderante na depressão é, na maioria das vezes, a tristeza. Neles, a raiva e a irritabilidade são mais comuns e muitas vezes estão associadas à de­satenção. Em consequência, a maioria das pessoas - inclusive os homens deprimidos - confunde a depressão mas­culina com um quadro de insatisfação e inquietude difusas, sem se dar conta de que se trata de um distúrbio que exige intervenção. O problema é que homens deprimidos têm menos disposição a pro­curar ajuda do que as mulheres e maior probabilidade de se matar. Segundo dados do Centro para Controle e Pre­venção de Doenças (CDC, na sigla em inglês), há quatro suicídios masculinos para cada feminino.

• Humor e comportamento

A grande questão é se as variações são biológicas ou culturais. Alguns pesquisadores acreditam que a química da depressão é a mesma em homens e mulheres, mas as normas sociais não permitem a expressão da tristeza masculina, fazendo com que eles tenham dificuldade até mesmo para perceber seus sintomas. "Dizem "não estou conseguindo produzir muito", ou, ando irritado, sempre brigo com minha namorada", em vez de "estou triste"", ob­serva Sam Cochrane, diretor de aconse­lhamento psicológico da Universidade de Iowa e autor de vários livros sobre a psicologia masculina. "Mas, quando vamos além desse ponto, os sintomas não são muito diferentes dos relatados pelas mulheres."

Cochrane pertence ao grupo cada vez menor dos que enfatizam a im­portância das influências culturais. Um volume crescente de dados sugere que distinções biológicas entre os dois gêne­ros têm consequências importantes para o humor e o comportamento - incluin­do a suscetibilidade à patologia e outros distúrbios psicológicos. Tais diferenças se originam das próprias substâncias de­finidoras do sexo, os hormônios sexuais. Entender os efeitos dessas substâncias sobre o cérebro pode ser a única maneira de garantir que, independentemente do gênero, pacientes deprimidos recebam o tratamento adequado.

Desde o útero materno até o fim da adolescência, os hormônios, em especial a testosterona e o estrogênio, desempenham uma função central no desenvolvimento cerebral e, mais tarde, no humor - não se limitando a preparar o terreno para o principal imperativo da vida: a reprodução. Homens e mulhe­res produzem as duas substâncias em quantidades variáveis. A testosterona, fabricada nos testículos, e o estrogênio, produzido nos ovários, são mais ativos no sexo masculino e feminino, respec­tivamente, mas o homem produz uma pequena quantidade de estrogênio e a mulher, um pouco de testosterona nos órgãos sexuais e nas glândulas suprarrenais. Os hormônios do gênero oposto exercem função vital para o organismo. A testosterona ajuda as mulheres a manter a regularidade menstrual, a densidade óssea e a libido; o estrogênio auxilia o controle dos fluidos no trato reprodutivo do homem.

Os níveis hormonais podem mudar de um dia para o outro ou até de uma hora para outra. Mas, em termos gerais, o volume secretado é alto nos primei­ros anos da infância e volta a subir na pré-adolescência, sob a influência do hipotálamo e da glândula pituitária, anunciando o início da puberdade. As quantidades de hormônios sexuais de­ caem pouco a pouco do final da adoles­cência até o início ou meados da quinta década de vida, quando as mulheres entram na menopausa, depois da qual a
produção de estrogênio sofre uma queda brusca. Na mesma época, homens atin­gem um estado que os médicos chamam anausa, marcada pela diminuição não tão acentuada na secreção de tes­tosterona. Tanto neles quanto nelas os pesquisadores descobriram associação entre os níveis homonais reduzidos na terceira idade, o declínio cognitivo e a perda de memória, É difícil estudar a bioquímica cere­bral dos hormônios sexuais, pois essas substâncias são de difícil mensuração e seus efeitos, muito amplos, Há, porém, sólidos indícios de que exerçam função essencial na fisiologia neurológica. O cérebro masculino costuma ser maior do que o feminino e amadurece mais devagar. Embora os cientistas ainda não tenham identificado o mecanis­mo do atraso, pesquisas em animais revelaram que a testosterona aumenta
as dimensões cerebrais ao estimular a produção do fator neurotrófico deriva­ do do cérebro (FNDC), uma proteína que favorece o desenvolvimento neu­ronal. O crescimento adicional pode significar que o cérebro masculino precisa de mais tempo para chegar à completa maturidade.

Também há dados sugestivos de uma relação entre os hormônios sexuais e os distúrbios do humor ao longo da vida. Os efeitos da testosterona e do estro­gênio sobre os neurotransmissores são diferentes, especialmente no hipotálamo e na amígdala, regiões que participam no processamento emocional. Estudos conduzidos no Albert Einstein College de Medicina em 2001, por exemplo, mostraram que, no início do desenvol­vimento, a testosterona e o estrogênio exercem influência oposta sobre o ácido gama-aminobutírico (GABA): a primeira estimula a transmissão do GABA, o segundo a inibe.

Tais efeitos polarizadores favorecem primeiro um sexo e depois outro. Na infância, as diferenças são mais duras para os meninos. Como o excesso da substância está relacionado a episódios convulsivos nos bebês e nas crianças de até 3 anos, é provável que a inibição do neurotransmissor pelo estrogênio tenha efeitos protetores, sendo os garotos duas vezes mais propensos a sofrer convulsões febris do que as garotas. Nessa fase, eles têm também mais riscos de desenvolver depressão. O psicólogo Simon Baron-Cohen, diretor do Centro de Pesquisas em Autismo da Universidade de Cambridge, sustenta que o excesso de testosterona durante os primeiros meses do desenvolvimento cerebral pode tornar os meninos mais vulneráveis ao autismo e a outros dis­túrbios neuropsiquiátricos. O GABA, o FNDC e outras substâncias químicas, também estimuladas pela testosterona, parecem, por razões ainda ignoradas, estar relacionadas a esses transtornos. Outros pesquisadores acreditam que o hormônio atue de maneira indire­ta, tornando os meninos mais sensí­veis a fatores de estresse ambiental - como baixo nível de oxigênio no útero materno - que pode provocar sintomas psiquiátricos.

• Raiva e tensão 

Na puberdade, a situação dos sexos se inverte e as garotas passam a ser de duas a três vezes mais propensas à depressão do que os garotos. Os pesquisadores afirmam que elevações súbitas da secreção de estrogênio podem tomar as meninas suscetíveis, pois aumentam os níveis de cortisol, o hormônio do es­tresse, e reduzem a oferta de serotonina, a falta dessa substância nesse período da vida pode provocar fadiga, ansiedade e outros sintomas de depressão. Já para os garotos, é possível que a testosterona passe a exercer uma função protetora. Em um estudo publicado em 2008 por Tracy Bale e seus colegas da Universidade da Pensilvânia, a administração - na adolescência - do hormônio masculino a fêmeas de rato pareceu protegê-Ias de sintomas depressivos, indicando que é importante o momento em que o hor­mônio é produzido pelo organismo.

Quando os pacientes chegam à idade adulta, os sintomas depressivos começam a se diferenciar mais clara­mente de acordo com o sexo, e o debate natureza versus cultura se torna mais intrincado. Como as mulheres estão muito mais sujeitas a sofrer do problema e mais dispostas a procurar tratamento, os cri­térios diagnósticos pendem fortemente na direção das manifestações femininas da patologia. A raiva e a inquietude, típicas da depressão masculina, não se encaixam em absoluto na definição clássica do distúrbio; assim, os testes podem falhar para os homens. Aliás, a depressão foge da ideia tradicional do que seria uma doença masculina; por esse motivo, nos Estados Unidos o Instituto National de Saúde Mental, (NIMH, na sigla em inglês) promoveu, em 2003, uma campanha de conscienti­zação com o lema "Homens de verdade, depressão de verdade".

Julie Totten, de Waltham, Massa­chusetts, guarda uma lembrança vívida do dia em que entendeu que a raiva e a irritabilidade do pai, de 54 anos, podiam ser sintomas de depressão. Foi em 1990, pouco depois que o irmão se suicidou. Ela havia ido à biblioteca pesquisar possíveis causas que levaram o rapaz a tirar a própria vida e lá encontrou um artigo sobre a depressão em homens. "Quando estava bem, meu pai era s se encaixam em absoluto na definição clássica do distúrbio; assim, os testes podem falhar para os homens. Aliás, a depressão foge da ideia tradicional do que seria uma doença masculina; por esse motivo, nos Estados Unidos o Instituto National de Saúde Mental, (NIMH, na sigla em inglês) promoveu, em 2003, uma campanha de conscienti­zação com o lema "Homens de verdade, depressão de verdade".

Julie Totten, de Waltham, Massa­chusetts, guarda uma lembrança vívida do dia em que entendeu que a raiva e a irritabilidade do pai, de 54 anos, podiam ser sintomas de depressão. Foi em 1990, pouco depois que o irmão se suicidou. Ela havia ido à biblioteca pesquisar possíveis causas que levaram o rapaz a tirar a própria vida e lá encontrou um artigo sobre a depressão em homens. "Quando estava bem, meu pai era sociável e comunicativo, mas ele também podia se mostrar muito irritável e sombrio. Quando ele estava assim, tínhamos de andar na ponta dos pés", conta. Tratava-se, ao que parece, de um caso da "fina camada de fúria" à qual se referia George Santayana.

Julie sabia que não seria nada fácil convencer o pai a procurar um médico. O irmão havia se consultado com seu clínico geral pouco antes de morrer, mas queixara-se apenas de problemas externos, como dores de estômago e perda de peso. No consultório, tudo o que recebeu foi o conselho para comer com mais regularidade. Para que o pai tivesse tratamento adequado, ela preci­sou recorrer a um subterfúgio. Quando ele achou que estava gripado, a filha o levou ao médico e combinou com ele que um psiquiatra estaria presente du­rante a consulta, Uma vez diagnosticada a depressão foi, prescrito um inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS), que ele continua a tomar, Hoje, Julie dirige uma organização, Famílias pela Consciência da Depressão (Families for Depression Awareness), dedicada a ajudar as pessoas a reconhecer sinais do distúr­bio em parentes e amigos e a tratá-los. Um dos maiores grupos de apoio dentro da organização é formado por mulheres que discutem a melhor maneira de convencer os maridos a procurar ajuda.

• Ciclo menstrual

De fato, para os homens deprimidos, consultar um médico o quanto antes pode significar a diferença entre a vida e a morte. Ou seja: em geral, mulheres com melancolia procuram ajuda, os homens nas mesmas condições mor­rem, Atualmente, alguns pesquisadores defendem a adoção de sistemas classificatórios concebidos especialmente para os homens, como a Escala Gotland de Depressão Masculina, um questionário , desenvolvido em 1999, tendo em vista os sintomas masculinos, As perguntas incluem, por exemplo, o grau de irritação, inquietude, frustração e agressividade.Tão importante quanto um diagnóstico correto é a garantia de que homens e mulheres recebam um tra­tamento adequado. Por muito tempo, acreditou-se que os efeitos das drogas psiquiátricas eram os mesmos para ambos os sexos. Há dez anos, porém, a psiquiatra Susan Komstein, da Virginia Commonwealth University, publicou um estudo mostrando que os pacientes masculinos não reagiam tão bem aos ISRSs, classe de antidepressivos na qual se incluem o Prozac, o Zoloft e o Lexapro. Segundo ela, os testes clínicos que levaram à aprovação dessas drogas pela Food and Drug Administration (FDA) haviam sido feitos apenas em homens. "Os pesquisadores não queriam lidar com as dificuldades causadas pelo ciclo menstrual, por isso excluíram as mulheres e não consideraram que elas pudessem reagir de maneira diferente aos medicamentos", afirma Kornstein, hoje diretora do Instituto para a Saúde Mental da Mulher da universidade.

Porém, o trabalho de Kornstein e de outros pesquisadores revela uma verdadeira disparidade entre os sexos no que se refere à eficácia dos ISRSs. Vários estudos indicam que esses me­dicamentos prescritos em larga escala - 17 milhões de pessoas relataram ha­ver tomado ISRSs entre 2003 e 2006, segundo o CDC- funcionam melhor na presença do estrogênio. Um estudo de 2008, publicado no periódico Psychoneu­roendocrinology concluiu que a sertralina (Zoloft) não fazia efeito em ratas que
não produzem o horrnônio feminino. Contudo, a droga aliviava os sintomas depressivos dos animais quando acom­panhada de tratamento de reposição hormonaI. No ano passado, Komstein descobriu que as mulheres tinham mais possibilidade de remissão do que os homens depois de tratadas com ISRSs, ainda que os sintomas femininos fossem, em média, mais graves.

Por outro lado, o estudo anterior da psiquiatra revelou que os homens reagem melhor a antidepressivos como a imipramina (tofranil) e bupropiona (weltbutrin), que agem sobre os neu­rotransmissores dopamina e a nora­drenalina e não sobre a serotonina. Há alguns anos, pesquisadores do NIMH e da Universidade Yale publicaram um trabalho que pode explicar por quê. Os cientistas usaram exames de tomografia por emissão de pósitrons para medir os níveis da proteína transportadora de serotonina - visada pelos ISRSs - em pacientes masculinos e femininos que haviam tomado antidepressivos no passado mas não os estavam usando naquele momento. Embora mulheres jovens exibissem uma redução de 22 % da proteína em regiões importantes do cérebro, não havia diferença entre os pacientes homens e o grupo de controle saudável, significando que, no caso mas­culino, a depressão pode não estar tão relacionada à falta de serotonina.

Tais resultados são confirmados pela descoberta de que as pacientes reagem de forma específica aos antidepressivos em diferentes fases da vida - o que pode ajudar a entender a razão pela qual são mais suscetíveis à depressão. Komstein descobriu que, tal qual os homens, as mulheres que já haviam passado pela menopausa não respondiam tão bem aos ISRSs quanto as mais jovens e obtinham resultados melhores usando antidepressivos com ação sobre a nora­drenalina e a dopamina. Além disso, os pesquisadores de Yale descobriram que, ao contrário das jovens (e à semelhança dos homens), as mulheres deprimidas que já não menstruavam apresentavam níveis inalterados da proteina transpor­tadora. Essas conclusões se coadunam com os dados das pesquisas em animais que mostram que os ISRSs funcionam melhor na presença do estrogênio e revelam a influência do hormônio fe­minino sobre a saúde mental ao longo da vida - desde o aumento dos níveis hormonais na adolescência, que altera permanentemente mecanismos ce­rebrais do estresse, até sua queda na menopausa, que tem efeitos profundos sobre o funcionamento do cérebro e a reação aos medicamentos.

• O momento certo

Como muitas mulheres deprimidas, Deb Damone, 56, de Hauppague, no estado de Nova York, conheceu pel

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