Com quanta tristeza se faz uma depressão?


A Tristeza perdida, dos psiquiatras allan Horwitz e Jerome Wakefield, critica diagnósticos que ignoram a relação entre os sintomas e o contexto do paciente.

Revista Scientific American - por Patrícia Porchat*

Há 2.500 anos o ser humano se preocupa em distinguir a tristeza normal da melancolia, nome antigo para o que hoje denominamos "trans­torno depressivo". Desde Hípócrates (460-377 a.C), na antiga Grécia, observa-se que as reações que temos a perdas de entes queridos, amores e outras tantas coisas importantes podem gerar profundo pesar. No entanto, é possível detectar que, para alguns, a tristeza se prolonga demasiadamente, e sua causa não é identificada pelo próprio sofredor. Ausência de motivo para sofrer: este foi um importante critério diagnós­tico para a melancolia em diferentes períodos da história da medicina.

De modo geral, para qualificar a tristeza ou a depressão utilizamos a observação de alguns fenômenos: de­sânimo, mágoa, abatimento, sensação de vazio, desespero, desesperança, aversão a comida, irritabilidade, in­quietude, sentimento de inutilidade, ideação suicida, tentativa de suicídio, medo da morte, negativismo, falta de prazer ou de interesse nas atividades cotidianas, reclusão social, fadiga ou perda de energia, agitação ou retarda­mento (desaceleração) psicomotor.

O fato de a tristeza ser profunda e intensa, reunindo várias dessas ma­nifestações por um tempo um pouco maior do que o esperado, em geral, proporcionou à psiquiatria contem­porânea uma confusão entre tristeza "natural" e transtorno mental depres­sivo. Os autores de A tristeza perdida, Allan Horwitz e jerorne Wakefield, ambos psiquiatras, criticam o mo­mento atual dessa especialidade médica por se apoiar em diagnós­ticos que ignoram a relação entre sintomas e o contexto do paciente. Como resultado, com exceção do luto, qualquer reação a uma grande perda tem altíssima chance de ser diagnosticada como depressão, pois o critério se baseia no sintoma e não na causa do sofrimento.

O livro tem o mérito de ques­tionar a classificação atual do Ma­nual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM IV) para transtornos depressivos no momento em que ocorrem as discussões preparatórias para a elaboração do DSM VI previsto para 2013. Trata-se de uma revisão do conceito de depressão no interior da própria psiquiatria. "Uma crítica vin­da de quem leva a sério o DSM e por isso é útil e bem recebida", diz Robert Spitzer, psiquiatra que escreveu o prefácio do livro. Esse comentário é importante, pois uma das poucas críticas que se pode fazer ao livro é quanto ao embate que os autores travam com as ciências sociais, cul­pando-as por não encontrar mecanis­mos emocionais universais inerentes à natureza humana e não demonstrar quais circunstâncias estressantes provocam tristeza normal. Criticam a teoria relativista da antropologia que afirma não haver definições possíveis para tristeza e transtorno fora do valor específico de cada cultura. A ri­gidez dos autores é curiosa, por exigir das ciências sociais que tomem como ponto de partida o mesmo objeto, ou seja, o DSM IV. Essa atitude é de lamentar, pois impede a consideração de outras fontes como, por exemplo, estudos psicanalíticos que igualmente buscaram recuperar a tristeza para o cenário da condição humana, além de questionar a banalização da de­pressão sem se ater ao DSM IV É o caso de Elisabeth Roudinesco (Porque psicalláliso, 2000) e Maria Rita Kehl (O tempo e o cão, 2009).

O livro cumpre bem seu objeti­vo: proporcionar uma perspectiva crítica sobre a conceituação da experiência da de­pressão, como ela foi explorada por variados grupos e como sua classifi­cação mudou, de forma questioná­vel, com o passar do tempo. Os autores querem demonstrar que a tristeza intensa é uma capacidade natural humana e não uma fraqueza de caráter e que a tristeza é produto de processos mentais relevantes funcionando conforme foram biologicamente projetados para reagir à perda. São problematizadas as vantagens e desvantagens de haver definições demasiado amplas de transtorno depressivo, bem como tratamentos injustificados, medicalização desne­cessária e estigmatização.

Horwitz e Wakefield contam como no século XX os sintomas ocuparam a cena na elaboração de métodos estatísticos para fazer diag­nósticos. Vários fatores colaboraram
para a instalação dessa forma de avaliar a depressão. Por exemplo, razões epidemiológicas a necessi­dade de revelar na comunidade os mesmos transtornos mentais que supostamente afetavam os pacien­tes tratados. Afinal, havia aqueles que não buscavam ajuda médica e só poderiam ser diagnosticados por questionários que chegassem até eles. Isso contribuiu para o surgimento de muitos casos falsos­ positivos, já que os questionários eram aplicados por leigos. Outro fator foi o alto índice de suicídio entre jovens americanos. Em 2003, foi constatado que 4 mil crianças e adolescentes se suicidaram, de um total de meio milhão que tentou. Era urgente detectar transtornos de­ pressivos e tratá-Ios. Mas os autores criticam esse procedimento: haveria que verificar o contexto em que se dá a tentativa de tirar a própria vida afi­nal, trata-se de uma idade de muitas transformações. A patologização do sofrimento do adolescente lembra a patologização da masturbação infantil na era vitoriana, dizem os autores. Isso nos remete ao filósofo francês Michel Foucault, quando aborda o controle da vida pelo Es­tado. E ele certamente não levav va a sério o DSM IV.

Por fim, os autores são realistas o suficiente para saber que não se mu­dam critérios diagnósticos com tanta facilidade nos dias de hoje. Há grandes grupos e interesses privados que estão se dando bem com a atual definição de transtorno depressivo. Esse me parece ser mais um motivo para unir esforços entre as várias disciplinas.

* PATRíCIA PORCHAT é psicanalista, doutora em psicologia clínica pela Universidade de São Paulo (USP), autora de Freud e o teste de realidade (Casa do Psicólogo, 2005).

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