Combatendo a obesidade

Como solucionar a crise da obesidade. Apesar de a ciência ter revelado muito sobre os processos metabólicos que influenciam o peso, a solução para esse desafio pode estar no estudo do comportamento social.

Revista Scientific American - Por David H. Freedman

Em síntese

EPIDEMIA MODERNA: Por milê­nios, a falta de alimento foi um problema mundial. Atualmente, a obesidade é um fardo global que afeta meio bilhão de pessoas. Entre 1980 e 2008, a obesidade no mundo dobrou.

A OBESIDADE É COMPLEXA: pesquisadores desenvolveram idéias-chave sobre os fatores metabólicos, genéticos e neuro­lógicos relacionados à obesida­de. Mas essas ideias não criaram uma solução para esse problema de saúde pública.

FOCO NO COMPORTAMENTO: a adoção de técnicas que prova­ram ser efetivas para o tratamento do autismo, gagueira e alcoolismo pode ser fundamental para a per­da e prevenção do ganho de peso.

PRÓXIMOS PASSOS: estudos comportamentais mostram que registrar as calorias ingeridas, os exercícios físicos, o peso e adotar metas modestas, além de parti­cipar de um grupo de apoio, au­menta as chances de sucesso.

A obesidade é uma crise de saúde em várias partes do mundo. Nos Estados Unidos, se as tendências atuais continuarem, em breve será o fator mais importante de morte precoce, redução da quali­dade de vida e de gastos com cuidados de saúde, ultrapassando o tabagismo.

De acordo com o Centro de Controle e Pre­venção de Doenças de Atlanta (CDC/USA), um terço dos adultos é obeso, outro terço está com sobrepeso e, a cada ano, os americanos engordam mais. Um estudo publicado no periódico Journal of the American Medical Association indicou que a obesidade é respon­sável por mais de 160 mil "excessos" de mortes por ano no país. Se­gundo pesquisadores da George Washington University, uma pessoa obesa custa mais de US$ 7 mil por ano para a sociedade, devido à perda de produtividade e custos adicionais com trata­mentos médicos. Os gastos com cuidados de saúde ao longo da vida de uma pessoa com excesso de peso de 30 quilos ou mais somam US$ 30 mil, dependendo da etnia e do sexo.

Tudo isso confere urgência a essa questão: por que é tão difícil emagrecer e se manter no peso ideal? A resposta não parece difícil. A fórmula básica para a perda de peso é simples e bem conhecida: consumir menos calorias do que se gasta. Mas se realmente fosse fácil, a obesidade não seria o principal problema de saúde relacionado ao estilo de vida. Para uma espécie que evoluiu para consu­mir alimentos altamente energéticos - em um ambiente onde a fome era uma ameaça constante - perder peso e permanecer magro em meio à abundância, alimentado por mensagens de ma­rketing e por calorias vazias e baratas, realmente é difícil. A maior parte das pessoas que tenta fazer um regime parece falhar a longo prazo - uma revisão de 31 estudos sobre dietas de redução de peso, feita pela American Psychological Association, em 2007, identifi­cou que, após dois anos, cerca de dois terços das pessoas acabam pesando mais que antes do início do regime.

A ciência tem aperfeiçoado suas armas nessas batalhas. A agên­cia americana National Institutes of Health (NIH) gasta cerca de US$ 800 milhões por ano em estudos sobre os fatores metabólicos, genéticos e neurológicos da obesidade. Em seu orçamento para pes­quisas em obesidade de 2011, o NIH indicou os caminhos mais promissores, nesta ordem: uso de modelos animais para a determina­ção das funções de proteínas em tecidos específicos; estudo das vias de sinalização complexas no cérebro e entre o cérebro e outros órgãos; identificação de variações genéticas relacionadas à obesida­de e dos mecanismos epigenéticos que regulam o metabolismo.

As pesquisas têm trazido informações importantes sobre como as proteínas interagem no organismo para extrair e distribuir ener­gia dos alimentos e produzir e armazenar gordura; como o cérebro indica que estamos com fome; por que alguns de nós parecem ter nascido com maior probabilidade de ser obesos e se a exposição a determinados alimentos e a substâncias tóxicas pode modificar ou mitigar alguns desses fatores. Os estudos também têm sugerido à indústria farmacêutica diversos alvos potenciais para o desenvolvi­mento de medicamentos. Mas, ainda assim, sem sucesso.

Talvez um dia a biologia desenvolva uma solução que gerencie o metabolismo para queimar mais calorias ou modifique desejos e assim passemos a preferir, por exemplo, brócolis a bifes. Mas, até lá, a melhor estratégia podem ser métodos comportamentais-psí­cológicos desenvolvidos ao longo dos últimos 50 anos. Centenas de estudo comprovaram sua eficiência.

• Epidemia de obsidade - Um Problema Crescente

Nos últimos 30 anos a obesidade no mundo dobrou. Segun­do estudo publicado pela revista médica Lancet no início de fevereiro de 2011, existe hoje meio bilhão de pessoas obesas espalhadas por 199 países. Acompanhando a tendência mundial, o tema tomou-se um sério problema de saúde pú­blica no Brasil. Em três décadas, houve um crescimento ex­plosivo de sobrepeso no país. O número quase triplicou em homens adultos: saltou de 18,5% em 1974, para 50,1% em 2009. Nas mulheres, de 28,7% para 48%. Os resultados são da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2008-2009, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (lBGE), em parceria com o Ministério da Saúde. De acordo com a pesquisa, que analisou dados de 188 mil pessoas, quase metade da população brasileira (49%) com 20 anos ou mais em todos os grupos de renda e todas as regiões do Brasil está com excesso de peso.

Também nos pequenos, a situação é alarmante: em 2009,uma em cada três crianças de 5 a 9 anos e um em cada cinco adolescentes estavam acima do peso recomendado pela Organização Mundial da Saúde. O aumento do sobrepeso e da obesidade prediz uma crescente carga de acidente vascular cerebral, doenças cardíacas, diabetes tipo 2, alguns tipos de câncer e outros problemas crônicos de saúde ao longo deste século.

• Como chegamos aqui

O desespero da pessoas obesas e com sobrepeso está refletido no fluxo constante de conselhos despejado por fontes tão diferentes quanto revistas científicas, best-sellers, jornais ou blogs. Nosso apetite por qualquer tipo de dieta de emagrecimento ou artifício que traga a promessa da perda rápida de peso parece tão insaciá­vel quanto o desejo por alimentos que engordam. Gostamos de acreditar em soluções engenhosas indicadas pelos meios de comu­nicação, destacando novas descobertas científicas, em manchetes sucessivas, como se fossem soluções, Mas isso não adianta, pois, com frequência, elas parecem estar em conflito,

Um estudo publicado na edição de setembro do American Journal of Clinical Nutrition; por exemplo, constatou uma associação entre maior consumo de laticínios e perda de peso, Mas uma análise que saiu na edição de maio de 2008 do Nutrition Reviews não confirmou essa associação, Um artigo publicado no Journal of Ocupational and Environmental Medicine de janeiro de 2010 sugere a associação entre estresse no trabalho e obesidade. Mas, de acordo com outro artigo, publicado na Obesity de outubro, essa relação também não existe, Parte das dificuldades nessa área de saúde pública é que os pesquisadores parecem os cegos da parábola onde se tenta conhecer um elefante tateando diferentes partes do animal. O fato é que as conclusões de pesquisas individuais são apenas peças de um quebra-cabeça. Quando as pesquisas são analisadas em conjunto, fica claro que a solução para o problema da obesidade não pode ser obtida com a indicação de consumir esse ou aquele tipo de alimento, ou pela adoção de outra ação simples.

Muitos atores contribuem para esse problema: o excesso de peso está relacionado, em parte, ao ambiente (hábitos alimentares de amigos, tipo de alimento mais disponível em casa e lojas locais, oportunidade para se movimentar no trabalho), O complemento disso pode estar na biologia (algumas pessoas podem ter predisposição genética para armazenamento maior de gordura, limites de saciedade maiores e paladar mais sensível). E, em parte ainda, por aspectos econômicos (alimentos com alto teor calórico, mas níveis reduzidos de nutrientes são mais baratos que produtos frescos). E isso é também obra do marketing - as empresas de alimentos são mestres em explorar a natureza social humana e de nossa "programação" evolutiva, porduzindo alimentação não saudável, mas rentável. É por tudo isso que soluções simplistas falham.

• Esforço e recompensa

Em dietas de emagrecimento e exercícios físicos, conta­mos com a força de vontade para superar impulsos de comer em excesso, Assim, desfrutamos da recompensa de ficarmos esbeltos e atraentes para nos manter no caminho. É gratificante perder peso, mas infelizmente o tempo trabalha contra nós. À medida que o peso diminui temos mais fome, com desejos mais intenso, e também exaustão com os exercícios físicos. Enquanto isso, a perda de peso inevitavelmente desacelera porque o metabolismo tenta compensar a privação, tornando-se mais parcimonioso com as calorias. Nessas condições, a punição por seguirmos com a dieta de perda de peso se toma cada vez mais dura e constante, afastando a recompensa esperalda para o futuro, "Essa lacuna entre o reforço para se alimentar mais, e talvez perder peso mais tarde, é um desafio enorme", avalia Sungwoo Kahng, pesquisador da área de neurocomporta­mento da faculdade de medicina da Johns Hopkins University e do Instituto Kennedy Krieger, nos Estados Unidos.

Até o momento, a forma mais bem­ sucedida de perder peso, pelo menos uma quantidade moderada dele, é manter essa perda, com uma dieta equi­librada e prática de exercícios físicos, combinada com programas de mudan­ças de comportamento. A abordagem comportamental envolve pequenos ajus­tes nos hábitos alimentares e na prática de exercícios físicos, com o incentivo de pessoas próximas e do ambiente.

As pesquisas defendendo abordagem behaviorista foram iniciadas há mais de meio século, época do desenvolvimento da análise comportamen­tal proposta pelo psicólogo B. F. Skinner, da Harvard University. Esse campo é baseado na ideia de que os cientistas não podem saber o que está acontecendo no cérebro de uma pessoa, e, mesmo a ressonância magnética funcional, o estado da arte para essa ex­ploração é insuficiente para isso. Mas os pesquisadores podem ob­servar e medir, de forma objetiva e reproduzível, o comportamento físico e o ambiente em que ele ocorre, e isso permite identificar as relações entre o ambiente e o comportamento.

A eficácia das intervenções comportamentais tem sido ampla­mente demonstrada para uma grande variedade de doenças e pro­blemas de comportamento. Uma análise publicada no Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology em 2009 concluiu que "a intervenção comportamental precoce e intensiva deve ser a inter­venção de escolha para crianças com autismo" Uma revisão siste­mática, patrocinada pelo painel independente de especialistas U.S. Preventive Services Task Force, observou que até mesmo um acon­selhamento comportamental breve é capaz de reduzir entre 13% e 34% o número de bebidas ingeridas por dependentes por quatro anos. Revisões da literatura têm encontrado resultados similares sugerindo o sucesso do uso de intervenções comportamentais em desafios tão diversos como a redução da gagueira, aumento do de­sempenho atlético e melhora da produtividade no trabalho.

Para combater a obesidade, os analistas comportamentais exa­minam as influências ambientais relacionadas ao problema: que fatores externos levam as pessoas a comer demais ou consumir ali­mentos apenas calóricos e quais encarajam uma alimentação sau­d&aa ão de escolha para crianças com autismo" Uma revisão siste­mática, patrocinada pelo painel independente de especialistas U.S. Preventive Services Task Force, observou que até mesmo um acon­selhamento comportamental breve é capaz de reduzir entre 13% e 34% o número de bebidas ingeridas por dependentes por quatro anos. Revisões da literatura têm encontrado resultados similares sugerindo o sucesso do uso de intervenções comportamentais em desafios tão diversos como a redução da gagueira, aumento do de­sempenho atlético e melhora da produtividade no trabalho.

Para combater a obesidade, os analistas comportamentais exa­minam as influências ambientais relacionadas ao problema: que fatores externos levam as pessoas a comer demais ou consumir ali­mentos apenas calóricos e quais encarajam uma alimentação sau­dável? Em que situações os comportamentos e os comentários dos demais afetam a alimentação não saudável? O que parece efetiva­mente encorajar uma alimentação saudável em longo prazo? O que pode reforçar a prática de exercícios físicos?

Desde a década de 1960, os estudos focados em aspectos com­portamentais sobre a obesidade e dietas de redução de peso reco­nheceram algumas condições básicas que parecem relacionadas a uma maior chance de perder peso e manter o emagrecimento: mensurar e registrar de forma rigorosa as calorias consumidas, praticar exercícios físicos; adotar mudanças pequenas e graduais, evitando alterações drásticas; consumir uma dieta equilibrada, com pouca gordura e açúcar; definir objetivos claros e modestos, focando mudanças de hábitos de vida em vez de dietas de emagre­cimento de curto prazo e, especialmente, participar de um grupo de apoio para receber incentivo e reconhecimento do esforço despendido.

Se essas estratégias soam como con­selhos antigos e bem conhecidos porque têm sido popularizadas por quase meio século pelo Vigilantes do Peso. Fundado em 1963, como forma de apoio a pessoas que fazem dietas de re­dução de peso, esse grupo adicionou em suas práticas outras abordagens e con­selhos de acordo com dados de estudo, comportamentais e desenvolveu-se como um "programa de mudança de comportamento": "Quaisquer que sejam os detalhes de como perder peso, a base é sempre a mudança de cornportamen­to", resume a pesquisadora da área de nutrição e chefe científico do Vigilantes do Peso, Karen Miller-Kovach, para quem "isso é uma habilidade aprendida".

Estudos recentes voltaram a utilizar a abordagem comporta­mental para a perda de peso. Uma revisão da literatura de 2003. solicitada pelo U.S. Department of Health and Human Services, concluiu que "o aconselhamento e as intervenções comportamen­tais proporcionaram graus moderados de perda de peso, sustentá­veis por pelo menos um ano" - e um ano é uma eternidade no mundo do emagrecimento.

Uma análise de oito programas populares de redução de peso publicada em 2005 pelo Annals of Internal Medicine, descobrir que o programa Vigilantes do Peso (na época, em sua revisão pré-2010) é o único programa eficaz possibilitando perda de peso de 3% mantida durante os dois anos do estudo. Neste ínterim, um estudo publicado no Journal of the American Medical Association (Jama), em 2005, verificou que o Vigilantes do Peso - junto com a dieta Zone, que também recomenda uma dieta balanceada com proteínas, carboidratos e gorduras - obteve o maior percentual (65%) de adesão durante um ano, em relação a outras dietas. Os autores da pesquisa destacaram que "o nível de adesão foi o fator determinante dos benefícios clínicos, mais que o tipo de dieta".

Um estudo de 2010 publicado no Journai of Pediatrics constatou que, após um ano, crianças que passaram por terapia comportamental mantiveram índice de massa corporal (IMC) 1,9 a 3,3 vezes ínferior ao de crianças que não fizeram a terapia (índice de massa corporal é uma relação numérica entre o peso e a altura; IMC igualou menor que 18,5 indica que a pessoa está com um peso abaixo do normal, enquanto um valor superior a 25 é considerado peso acima do normal). 

Algumas evidências sugerem que "essas melhorias podem ser mantidas ao longo dos 12 meses após o término do tratamento. Um estudo publicado no Obesity, em 2010, observou que os participantes do Take Off Pounds Sensibly (TOPS) - uma organização nacional, sem fins lucrativos, que utiliza a mudança comportamental para a perda de peso - mantiveram uma perda entre 5% e 7% do seu peso corporal durante os três anos da investigação.

No ano passado, a organização britânica Medical Research Council divulgou uma pesquisa de longo prazo demonstrando que os programas baseados em princípios comportamentais têm mais possibilidades de ajudar as pessoas a perder e manter o peso que outras abordagens (esse estudo foi financiado pelo Vigilantes do Peso, mas sem a participação dessa organização). 

Nos últimos anos, alguns pesquisadores voltaram a atenção para o aprimoramento, ampliação e adequação das técnicas comportamentais, obtendo resultados encorajadores. Michael Came­ron, chefe do departamento de pós-graduação em análise do com­portamento da Simmons College e membro do corpo docente da Harvard Medical School, por exemplo, está concentrando suas pes­quisas nas técnicas comportamentais. Há um ano Cameron desen­volve um estudo com quatro pessoas - em geral analistas compor­tamentais utilizam grupos pequenos ou mesmo uma única pessoa, para adaptar uma intervenção de forma mais detalhada e observar efeitos individuais - que se reúnem com ele por videoconferências para reforço, avaliação de peso (com a transmissão dos dados por redes sem fio) e terem suas dietas otimizadas. Neste último caso, tanto para reduzir a densidade calórica como para atender a prefe­rências alimentares individuais. Alimentos favoritos são usados como recompensa para a prática do exercício físico. Até agora, as pessoas perderam entre 8% e 20% do peso corporal.

Matt Normand, analista do comportamento da University of the Pacific, está pesquisando estratégias para seguir com mais pre­cisão a ingestão e o gasto calórico das pessoas. Entre elas se inclui a coleta de recibos de compra de alimentos, fornecimento de listas de alimentos para ser anotado o que se está consumindo, uso de vários tipos de pedômetros, contadores de passos em caminhadas, e outros dispositivos para medir a atividade física. Informa&cc