De olhos bem abertos


Abordagem psicofisiológica da insônia amplia a compreensão dos fatores que desencadeiam e perpetuam o distúrbio e abre caminho para a terapia cognitiva; os resultados são mais favoráveis e duradouros que os medicamentos.

Revista Scientific Americam - por Luciana Christante

Quando o escritor colombiano Gabriel Garcia Márquez descreveu a peste de insônia que se alastrou por Macondo, cidade fictícia do romance Cem anos de solidão, de 1967, ninguém podia sonhar que quatro décadas depois a prevalência desse distúrbio teria alcançado status de epidemia. O stress da vida moderna, a ansiedade e a depressão são sempre apontados como os principais responsáveis pelas noites mal dormidas - vilões aos quais até um terço da população parece vulnerável. A salvação dos aflitos por fazer as pazes com o travesseiro tem sido praticamente a mesma nos últimos 40 anos: drogas indutoras do sono, também conhecidas como hipnóticos. Os mais usados atualmente não promovem um sono saudável, causam dependência severa e embora sejam indicados para uso em curto prazo e vendidos com retenção de receita, podem ser comprados sem grande dificuldade. A abordagem psicoterápica da insônia nunca foi levada muito a sério no meio médico, onde costuma ser empregada, de forma esporádica, para complementar o tratamento farmacológico. Essa situação de aparente estagnação, no entanto, passa por importantes transformações que ainda poucos puderam notar.

Os atuais protocolos clínicos internacionais, e também o consenso brasileiro de insônia publicado pela Sociedade Brasileira do Sono em 2003 já apontam a terapia cognitivo-comportamental como tratamento de primeira escolha para a insônia primária, isto é, para situações nas quais o problema não está associado a outras condições médicas, como dor crônica, distúrbios psiquiátricos (principalmente depressão e ansiedade) e uso de substâncias estimulantes.

Parte significativa das pessoas que procuram ajuda especializada é diagnosticada com a chamada insônia psicofisiológica, descrita como uma dificuldade de dormir que é aprendida ou condicionada e na qual atuam uma série de fatores fisiológicos, com portamentais e cognitivos que tendem a aprisionar o insone num círculo vicioso. A compreensão da interação desses fatores, que surgiu nos últimos dez anos e vem ganhando cada vez mais força no mundo, tem como um de seus principais divulgadores o psicólogo canadense Charles Morin, da Universidade Laval, em Quebec. No Brasil, o neurologista Luciano Ribeiro Pinto Júnior, professor da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), é um dos pioneiros na abordagem não-farmacológica da insônia, com ótimos resultados acumulados nos últimos anos no Instituto do Sono, em São Paulo. "Em vez daquela visão tradicional da medicina, que valoriza a relação de causa e efeito, consideramos a insônia como um sintoma que deve ser entendido dentro de um contexto ou sistema", explica o especialista.

  • Visão sistêmicaQuem nunca teve dificuldade para dormir por causa de preocupação, tristeza ou excesso de trabalho? No entanto, nem todas as pessoas desenvolvem insônia quando submetidas aos mesmos estímulos estressores. Parece óbvio que alguns parecem mais predispostos a perder o sono. Entre esses, porém, nem todos manifestam o distúrbio e, quando isso ocorre, o problema se torna crônico apenas para alguns. A dinâmica é complexa: a insônia é hoje compreendida por meio de um modelo conceitual, proposto pelo psicólogo americano Arthur Spielman, da Universidade da Cidade de Nova York, no qual se articulam fatores predisponentes, precipitantes e perpetuadores.

    Entre os predisponentes, um dos traços comportamentais mais comuns em pessoas com insônia primária é o estado de hipervigilância persistente ao longo do dia, mas que tende a se acentuar nos momentos que antecedem o que seria o horário de dormir. Idade avançada, sexo feminino, história familiar de insônia e depressão recorrente também aumentam a predisposição. Entretanto, o distúrbio só se manifesta após um limiar crítico ter sido excedido, de modo que uma pessoa vulnerável pode dormir muito bem a vida inteira se não for exposta a fatores precipitantes, por exemplo: problemas profissionais ou desemprego, crises conjugais e perda de um ente querido. Na maioria dos casos, porém, a eliminação do estímulo estressor ou a adaptação a ele fazem o sintoma regredir em pouco tempo. A insônia só se tornará crônica se houver aspectos perpetuadores, geralmente presentes no início de sua manifestação e que são conseqüência da forma como a pessoa lida com seus problemas.

    Charles Morin detalhou a influência dos fatores perpetuadores e as interações entre eles num modelo multifatorial que explica como a insônia pode se tornar independente daquilo que a precipitou e por que os insones têm tanta dificuldade de se livrar dela. Os elementos perpetuadores são divididos em quatro categorias; a primeira é chamada ativação e pode ser de três tipos. A ativação fisiológica corresponde a alterações do sistema nervoso central ou periférico que acabam inibindo o sono, por exemplo, tensão muscular excessiva. A ativação cognitiva consiste num estado de alerta mental geralmente caracterizado por pensamentos intrusivos relacionados a problemas domésticos ou profissionais, preocupações excessivas com o dia seguinte ou revisão quase compulsiva do que aconteceu no dia anterior. Na ativação emocional entram em cena emoções negativas como tristeza, desespero ou raiva, traços de personalidade como perfeccionismo e neuroticismo, ou ainda distúrbios do humor, como depressão.

      Terapia X Medicamento

      Os efeitos da terapia cognitivo-comportamen ntal (TCC) e de um dos hipnóticos indicados para insônia primária em idosos foram comparados por pesquisadores da Universidade de Bergen, Noruega. Uma parte dos insones passou seis sessões semanais de TCC, cada uma com 50 minutos. O restante foi tratado com 7,5 mg diárias de zopicione, um indutor do sono comumente indicado. Ao fim do tratamento, a duração de sono em ambos os grupos aumentou, mas foram constatadas diferenças significativas entre eles. No entanto, a eficiência do sono, isto é, razão entre duração e tempo gasto na cama, foi muito maior nos idosos que passaram pela terapia, o que se traduz num sono mais consolidado, com muito menos despertares. Quando os pesquisadores reavaliaram os pacientes, depois de seis meses, observaram que a duração de sono havia aumentado um pouco mais no grupo da TCC, o que não ocorreu no grupo tratado com medicamento. O estudo foi publicado em 2006 na revista da Associação Médica Americana.

      Tipos de insônia

      Primárias

      Psicofisiológica - causada por resposta condicionada. É comum o indivíduo dormir melhor quando está fora de casa.
      Paradoxal - percepção distorcida da duração e da latência do sono. A pessoa se queixa de dormir pouco, embora os exames não mostrem anormalidade alguma.
      Idiopática - surge na infância e prevalece por toda a vida. Causada por alterações nos mecanismos de controle do sono e da vigília. Muito rara, é tratável apenas com medicamentos.

      Secundárias

      Aguda ou de ajuste - causada por stress agudo ou viagem transmeridiana (jet lag).
      Causada por doença mental- depressão, ansiedade, esquizofrenia e outros distúrbios psiquiátricos.
      Causada por condições médicas - dor crônica, doenças respiratórias e neurológicas, apnéia do sono, entre outras.
      Causada por drogas - consumo ou descontinuação no uso de drogas estimulantes, álcool, cafeína etc.

  • Falsas expectativas Fazem parte da segunda categoria de fatores perpetuadores as cognições disfuncionais, que incluem preocupações sobre a falta de sono e suas respectivas causas ("Se não durmo é porque tenho uma doença grave"), ruminações sobre as conseqüências da insônia ("Se não dormir não vou conseguir trabalhar amanhã"), falsas expectativas ("Tenho de dormir oito horas para estar bem no dia seguinte") e crenças equivocadas sobre como favorecer o sono ("Quando não durmo o suficiente, tenho de ficar mais tempo na cama para compensar"). O esforço que o insone faz para dormir acaba por agravar o estado de ativação.

    Os hábitos mal adaptativos, terceira categoria do modelo, abrangem uma série de estratégias de que o insone lança mão para lidar com a situação, por exemplo, ficar mais tempo na cama, não ter regularidade nos horários de deitar e levantar, tirar cochilos para compensar a falta de sono ou realizar atividades na cama, como ler ou assistir televisão, o que o mantém em estado de hipervigilância. Por fim, a quarta categoria inclui uma série de conseqüências, como perturbações de humor, fadiga, déficit de desempenho e dificuldades de relacionamento, que reforçam as cognições disfuncionais, aumentam a ativação e potencializam ainda mais a insônia.

    Como fazem parte da constituição psíquica, física ou genética do indivíduo, é muito difícil alterar os fatores predisponentes. Já os precipitadores e principalmente os perpetuadores são alvo da terapia cognitivo-comportamental (TCC), uma abordagem psicoterápica que surgiu nos anos 60 que se baseia em três premissas fundamentais: 1) a cognição afeta o comportamento, 2) a cognição pode ser monitorada e alterada e 3) a mudança comportamental desejada pode ser efetuada por meio da mudança cognitiva.

    Centro de referência em atendimento e pesquisa dos distúrbios do sono no Brasil, há três anos o Instituto do Sono, em São Paulo, utiliza a TCC em grupo (de até dez pessoas) no tratamento de pacientes insones. O método também pode ser aplicado individualmente, mas a troca de experiências sempre enriquece o processo, explica a terapeuta Maria Christina Ribeiro Pinto, que conduz, ao lado de um neurologista, as oito sessões semanais de 1 h30min cada. Os pacientes passam por uma triagem, que visa selecionar os casos de insônia primária, evitando os pacientes com transtornos psiquiátricos graves - nesses, é preciso antes tratar o distúrbio primário, do contrário a TCC não alcança bons resultados.

      Percepção alterada

      Revisão de 1993 que compilou resultados de diversas pesquisas concluiu que a diferença na duração do sono entre insones e não insones não passa de 35 minutos. O resultado espantoso é quase rotina para o neurologista Luciano Ribeiro Pinto Jr., pesquisador da Universidade Federal de São Paulo e coordenador do grupo de terapia cognitivo-comportamental (TCC) para insônia do Instituto do Sono. Boa parte dos insones atendidos por ele dorme normalmente, ou pelo menos muito mais do que relatam, durante a noite em que são monitorados pela polissonografia (o principal exame diagnóstico em medicina do sono). Segundo o médico, os pacientes geralmente ficam perplexos ao saber do resultado do exame e não são poucos os que, indignados, batem a porta em busca de outros médicos.

      O distúrbio é conhecido como insônia paradoxal, descrita como uma discrepância entre a percepção do sono e os dados objetivos polissonográficos. "É algo semelhante ao que ocorre na anorexia nervosa, em que o paciente tem uma percepção distorcida da própria imagem corporal", diz Ribeiro Pinto Jr. Embora praticamente todos os insones subestimem a duração do sono e superestimem sua latência, a insônia paradoxal pode ser uma entidade em si. Assim como na insônia psicofisiológica, a TCC promove bons resultados, segundo o neurologista.

  • Ensinar a dormirA TCC aplicada à insônia se baseia em estratégias educacionais, comportamentais e cognitivas que visam libertar o insone do circulo vicioso ao qual está condicionado. Uma vez formado o grupo, os aspectos educacionais são os primeiros a ser trabalhados.

    Nas sessões iniciais, os integrantes recebem uma aula, ministrada por Ribeiro Pinto Jr., sobre o que é o sono, sua função no organismo, os principais mitos, a dinâmica dos fatores predisponentes, precipitadores e perpetuadores, além de aprender medidas de "higiene do sono" (por exemplo, não tomar bebidas estimulantes ou fazer exercícios antes de deitar) e de e superestimem sua latência, a insônia paradoxal pode ser uma entidade em si. Assim como na insônia psicofisiológica, a TCC promove bons resultados, segundo o neurologista.

  • Ensinar a dormirA TCC aplicada à insônia se baseia em estratégias educacionais, comportamentais e cognitivas que visam libertar o insone do circulo vicioso ao qual está condicionado. Uma vez formado o grupo, os aspectos educacionais são os primeiros a ser trabalhados.

    Nas sessões iniciais, os integrantes recebem uma aula, ministrada por Ribeiro Pinto Jr., sobre o que é o sono, sua função no organismo, os principais mitos, a dinâmica dos fatores predisponentes, precipitadores e perpetuadores, além de aprender medidas de "higiene do sono" (por exemplo, não tomar bebidas estimulantes ou fazer exercícios antes de deitar) e de controle de estímulo (manter o quarto com pouca luz, arejado, evitar usá-lo para ler, comer, ver televisão etc.). Nesse momento os pacientes começam a se dar conta de hábitos, rituais inadequados e falsas expectativas mantidas simplesmente pela falta de informação, explica Maria Christina.

    Nas sessões subseqüentes, cada um conta sua própria história com a insônia, o uso ou não de medicamentos, as conseqüências na vida social, as estratégias para driblar ou compensar o problema. À medida que compartilham experiências e percebem que "não são os únicos", os vínculos e a confiança se reforçam, como ocorre em qualquer grupo de apoio de portadores de doença. Técnicas de relaxamento são praticadas a partir da terceira sessão. "Seu objetivo, porém, não é ensinar a dormir, mas deixar o paciente ciente da tensão e da hiervigilância que ele mantém ao longo do dia", ressalta a terapeuta. A quarta sessão é o momento de rever o diário de sono, em que os pacientes anotam os horários em que dormiram e acordaram desde o início da terapia. A regularidade desses horários, por exemplo, é um dos tópicos avaliados. Outro recurso material usado é a agenda de preocupações. Nela, os pacientes devem relatar toda noite os pensamentos intrusivos que os perturbam na hora de deitar.

    A restrição do tempo na cama, introduzida a partir da quarta sessão, consiste em lições individuais baseadas nos diários de sono. "A primeira reação é de irritação", conta Maria Christina. Compreensível, afinal eles foram buscar soluções para seu déficit de sono e, de repente, são informados de que devem dormir menos ainda. Segundo a terapeuta, a estratégia se baseia no fato de que os insones têm uma distorção na percepção do sono - em outras palavras, dormem mais e adormecem mais rápido do que imaginam. Assim, se o paciente se deita às 22 h mas relata dormir à meia-noite, então a recomendação é que ele se deite à meia-noite. No entanto, quase sempre ele dorme bem antes desse horário, de modo que a imposição acaba causando privação de sono, quando se deitar à meia-noite, adormecerá muito rapidamente. "O efeito é sempre muito positivo e os pacientes costumam voltar surpresos com os resultados", conta Maria Christina.

      Números alarmantes

      Pesquisa do Datafolha de 2004 revelou que 58% dos moradores da cidade de São Paulo tinham insônia ou dormiam mal e 28% diziam dormir menos que o suficiente. Os números são alarmantes, mas devem ser vistos com Cautela, segundo especialistas. A prevalência da insônia, e dos distúrbios de sono de forma geral, varia enormemente dependendo da pergunta que se faz e do ambiente em que o dado é coletado. Estudos científicos mais bem controlados indicam que a insônia primária afeta cerca de 5% da população e está presente em pelo menos 20% dos pacientes que procuram o médico por alguma razão - ainda assim, percentuais bastante elevados do ponto de vista da saúde pública. Na clínica psiquiátrica, cerca de 40% dos pacientes com ansiedade e depressão são diagnosticados com o distúrbio, que também pode estar associado à síndrome de déficit de atenção e hiperatividade, depressão bipolar, esquizofrenia e dor crônica.

  • Efeitos duradourosA partir da quinta sessão inicia-se a discussão sobre o significado e a função da insônia na vida de cada um, que tipo de conflito pode ter dado origem a esse sintoma, quais são as possíveis "vantagens", no ambiente familiar e social, que podem ajudar a perpetuá-lo - é comum, por exemplo, o indíviduo ser poupado pela família pelo fato de não dormir bem. O debate é retomado nas sessões seguintes e aos poucos cada um vai estabelecendo suas conexões entre fatores precipitantes e perpetuadores. Os resultados práticos já começam a ser sentidos a partir da quarta semana de tratamento, mas ninguém está livre de recaídas. Na verdade, elas podem até ser úteis para o paciente identificar o que o ajuda e o que o atrapalha. A equipe do lnstituto do Sono está satisfeita com os resultados, que estão sendo preparados para publicação científica. Ao fim das oito semanas, os pacientes conseguem aumentar a eficiência do sono (razão entre duração de sono e tempo total na cama) e reduzir a latência (tempo necessário para adormecer). Além disso, relatam maior vitalidade e sociabilidade. Os efeitos são duradouros, como mostra o acompanhamento periódico por até 1 ano.

    Não é por falta de evidências de sua eficácia que a TCC não está mais disseminada. Os resultados obtidos pela equipe de Ribeiro Pinto Jr. são muito semelhantes aos das pesquisas publicadas nos últimos anos. É certo que alguma discrepância, sobretudo em relação aos efeitos no longo prazo, ainda existe por conta de fatores metodológicos que algumas vezes limitam a comparação entre os estudos, afinal o número de sessões, a duração delas, a forma como a TCC é conduzida e as características de cada grupo são fatores quase sempre difíceis de controlar.

    Mesmo assim, o número de pesquisas nessa área vem crescendo. Mais recentemente, ensaios clínicos vêm demonstrando que a TCC promove efeitos mais duradouros que as drogas hipnóticas.

    Atribuir a dominância do tratamento farmacológico da insônia ao marketing agressivo dos laboratórios farmacêuticos explica parcialmente o fato de a TCC ser ainda tão pouco utilizada. Além da resistência de boa parte dos médicos a abrir mão das drogas e compartilhar seu domínio com psicólogos e terapeutas, muitos pacientes ficam decepcionados quando saem do consultório sem a pr

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