Diabesidade


A epidemia mundial de obesidade vai provocar milhões de novos casos de diabetes nas próximas duas décadas. A combinação das duas doenças é hoje o maior desafio da saúde no mundo. Como vencê-Io?

Revista Época por - Cristiane Segatto

Foi-se o tempo em que a enorme concentração de gordos era motivo de espanto para os brasileiros que viajavam para os Estados Unidos. A obesidade (em todos os graus e formas) está definitivamente entre nós. No Brasil de 1975, 16% da população estava acima do peso ideal. Hoje são 43%. Esse é um daqueles fenômenos cuja comprovação está ao alcance dos olhos. Passe um manhã na Praia de Copacabana, na Avenida Paulista ou em qualquer outro cartão-postal do país e conte quantos obesos cruzam seu caminho. O efeito mais evidente da obesidade é estético, aquele que você reconhece de longe. O mais grave é o que você não vê. Ele já ganhou um nome: diabesidade. Os obesos de hoje serão os diabéticos de amanhã. Pior que o avanço da obesidade é a epidemia global de diabesidade. O binômio usado para designar a mistura de duas doenças é hoje o maior desafio da saúde pública no mundo. Enfrentá-lo é mais difícil que encontrar uma vacina para um vírus novo. É preciso mexer no estilo de vida e na cultura, mudar hábitos alimentares e o comportamento de populações inteiras.  Não é fácil. "O diabetes vai afetar cada vez mais pessoas e ameaçar as economias", diz Jean Claude Mbanya, presidente da Federção Internacional de diabetes. "Se não tornarmos acessível um estilo de vida saudável, em pouco tempo o mundo vai gastar bilhões de dólares com as complicações desssa doença." Nas próximas duas décadas, os novos casoso de diabetes vão crescer 54% no mundo, segundo estimativa da Organização Mundial da Saúde (OMS). Em 2030, haverá 438 milhões de diabéticos no planeta. Na América Central e do Sul, o crescimento será ainda mais acentuado (65%). Isso significa que quase 30 milhões de pessoas terão a doença em nosso continente.

O Ministério da Saúde estima que exis­tam no Brasil 11 milhões de diabéticos (muitos deles sem diagnóstico). A doen­ça pode começar a afetar o organismo dez anos antes de o paciente desconfiar que há algo errado. "Diabetes junto com obesidade é uma desgraça", diz o profes­sor José Carlos Pareja, da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Além dos 438 milhões de diabéticos que a OMS prevê que o mundo terá em 2030, haverá um grupo ainda maior de pessoas que estão prestes a se tornar diabéticas. São os portadores da síndrome metabólica. Ela é caracterizada por acúmulo de gordura abdominal, intolerância à glicose, hiper­tensão, colesterol e triglicérides elevados. Mais cedo ou mais tarde, 65% dessas pes­soas vão se tornar diabéticas.

Refletir sobre as consequências fu­turas da obesidade tornou-se urgente. Principalmente depois da divulgação de estudos recentes segundo os quais uma pessoa que come em excesso ou fuma pode aumentar o risco de obesidade na geração futura. A hipótese por trás dessa ideia é que o estilo de vida pode ativar ou silenciar genes. Hábitos inadequados poderiam estimular a manifestação de genes que aumentam o risco de obesida­de. E, segundo os pesquisadores, essa in­formação biológica poderia ser transmi­tida pelo menos à geração seguinte. É mais um fator que pode impulsionar o avanço da diabesidade, cujos danos ao organismo são gravíssimos: falência dos rins, hiper­tensão, insuficiência cardíaca, AVC, am­putações, impotência sexual e cegueira.

• O que a gordura tem haver com diabetes

A principal fonte de energia do orga­nismo são os carboidratos presentes na alimentação. Eles são encontrados nas massas, nos doces, nas frutas. No apare­lho digestivo, os carboidratos são trans­formados em glicose. Para entrar nas cé­lulas, a glicose precisa de ajuda. Dar esse empurrãozinho é o papel da insulina, o hormônio produzido no pâncreas. Nos obesos, a insulina tem mais dificuldade para transportar a glicose para dentro das células. Sobra glicose na circulação e o pâncreas reage fabricando mais insuli­na. Com o tempo, chega à exaustão e não consegue mais fabricar o hormônio.

Cerca de 80% das pessoas que têm diabetes tipo 2 estão acima do peso. Quando o diabético engorda, fica mais difícil man­ter os níveis ideais de açúcar no sangue. A outra forma de diabetes (tipo 1) tem pou­ca relação com a obesidade. Ela depende de fatores genéticos e é caracterizada por uma resposta exagerada do sistema imu­ne, que lança um ataque contra o pâncreas do próprio paciente. Apenas 5% dos casos são do tipo 1. O pâncreas desses pacientes não produz insulina. Eles precisam, obrigatoriamente, receber doses de insulina.

Nos últimos anos, houve avanços no tratamento do diabetes tipo 2. Surgiram drogas modernas que tornaram mais confortável a convivência com a doen­ça. Os remédios agem em várias frentes: estimulam o pâncreas a secretar mais insulina, inibem a ação de uma enzima que compromete o bom funcionamento do pâncreas e aumentam a habilidade da insulina de empurrar a glicose para dentro das células.

Graças à disciplina com que toma os remédios e importantes mudanças na dieta, a administradora de empresas Sil­via Maria Daidone Liziero, de 46 6 anos, tem conseguido conviver muito bem com o diabetes. Diagnosticada em março de 2009, sua doença é consequência do exces­so de peso. Silvia é obesa (pesa 90 quilos e tem 1,62 metro) e pertence a uma famí­lia de origem italiana. Nunca resistiu às delícias altamente calóricas servidas nos encontros de família. Foi engordando, engordando, até que se tornou diabética. A mesma história se repetiu com as duas irmãs, vários primos, os pais e os avós. "Tenho mais de dez diabéticos na famí­lia": afirma. "Se comprássemos remédio no atacado, acho que faríamos uma boa economia." A doença não parece ser fruto de um erro genético, e sim de hábitos pas­sados de geração a geração. Silvia decidiu se cuidar para não ter o mesmo destino do pai, que perdeu a visão e morreu de complicações renais decorrentes do diabe­tes. Toma metformina de ação prolongada rigorosamente (de manhã e após o jantar). O remédio combate o diabetes e reduz o colesterol. Além dele, Silvia usa medi­camentos contra hipertensão e colesterol alto. Sua dieta passou por uma revisão geral no último ano. Trocou as massas tradicionais pelo macarrão integral, fei­to com soja, trigo e aveia. Tornou-se ve­getariana. Os doces que comia todos os dias viraram uma espécie de prêmio por bom comportamento. Toma um sorvete ou come um pedaço de chocolate amar­go apenas no fim de semana. Não perdeu peso, mas também não engordou. "O re­médio está sendo eficaz, e as mudanças de estilo de vida não me trouxeram grandes privações": diz.

• Como ficar longe da doença?

Ainda não inventaram nenhuma forma mais eficaz de evitar esse mal que seguir a boa e velha receita de vida saudável: alimentação adequada e atividade física. O.k., você deve estar cansado de ouvir esse conselho, mas não existe recurso mais po­deroso. Quem segue as cinco regras abai­xo, recomendadas pela Sociedade Brasi­leira de Diabetes, tem grandes chances de nunca ter a doença.

1 - Coma alimentos ricos em fibras (frutas, verduras e legumes) e evite descascar itens que podem ser ingeridos com casca.
2 - Diminua a quantidade de gorduras (óleo, manteiga, cremes) e de carboidratos (principalmente massas e doces). Prefira alimentos grelhados e cozidos.
3 - Reduza a quantidade total de alimentos a cada refeição. Faça várias pequenas re­feições ao longo do dia e controle o total de calorias de cada uma delas.
4 - Se comer uma sobremesa light ou diet, fique apenas com uma porção. Co­mer o dobro equivale a consumir um doce supercalórico.
5. Descubra uma atividade física praze­rosa e seja disciplinado. Exercícios ga­rantem uma dupla proteção: combatem os quilinhos extras e tornam o praticante mais vigilante em relação ao que coloca no prato.

A obesidade é um importante desen­cadeador do diabetes, mas não é o único. Os outros fatores de risco são: idade (estar acima de 45 anos); sedentarismo; hiper­ensão; colesterol e triglicérides elevados; e história familiar. Há muitos recursos para o tratamento clínico do diabetes. Muitos pacientes, po­rém, não alcançam o sucesso esperado. "Os remédios ainda não são perfeitamente efi­cazes": diz o endocrinologista Antonio Car­Ias Lerario, um dos diretores da Sociedade Brasileira de Diabetes. "Entre 30% e 50% dos pacientes não conseguem controlar a doença", afirma. Conviver com o diabetes requer disciplina. É preciso seguir a die­ta, não descuidar dos remédios, controlar (com rigor) os níveis de açúcar no sangue e tomar insulina quando necessário. Os índi­ces de glicemia podem variar durante o dia todo, pois flutuam ao sabor das emoções. Basta um momento de nervosismo para o índice subir ou cair abruptamente. Quando isso acontece, a pessoa pode desmaiar.

• A cirurgia pode ser a solução?

Tantos inconvenientes explicam por que muitas pessoas são atraídas pela promes­sa de cortar o mal pela raiz por meio de uma operação. Nos últimos anos, os méicos observaram que diabéticos obesos submetidos às cirurgias convencionais de redução de estômago tinham uma me­lhora impressionante do diabetes. E isso ocorria muito mais rápido que a perda de peso. Poucos dias depois de deixar o hospital, os níveis de açúcar (glicemia) no sangue eram normalizados.

A explicação: quando o cirurgião altera o trato gastrintestinal por meio da técni­ca de redução do estômago mais adotada no mundo (chamada de derivação gástri­ca ou bypass gástrico), ocorrem impor­tantes mudanças hormonais. A cirurgia suprime o hormônio que aumenta o ape­tite (grelina) e estimula a liberação no intestino de outros hormônios (chama­ dos de incretinas) que contribuem para o aumento da produção de insulina pelo pâncreas. É por isso que muitos pacientes se livram completamente dos remédios.

A cirurgia, porém, não é solução para todos os pacientes. A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica revi­sou as evidências científicas disponíveis na literatura médica internacional e divulgou em novembro um consenso sobre o as­sunto. Segundo a entidade, a cirurgia só pode ser indicada a diabéticos tipo 2 com índice de massa corpórea (IMC) acima de 35. Para calcular o IMC, basta dividir o peso (em quilos) pela altura (em metros) elevada ao quadrado. Para quem tem IMC entre 30 e 35 e não consegue controlar a doença por outros meios, a cirurgia tam­bém pode ser cogitada.

Segundo o consenso, apenas três téc­nicas cirúrgicas podem ser usadas: a derivação gástrica (ou bypass gástrico), a banda gástrica e as chamadas deriva­ções biliopancreáticas. Todas elas são regulamentadas e usadas há vários anos para a redução de peso e, mais recentemente, para livrar os pacientes do diabetes, A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica não reco­menda que as pessoas se submetam a ou­tros tipos de operação - a não ser que se inscrevam como voluntárias em estudos científicos controlados e aprovados por comitês de ética em pesquisa. Como vo­luntárias, elas devem ser operadas gratui­tamente e acompanhadas sem nenhum custo em caso de complicações.

Faz quatro anos que cirurgias não re­gulamentadas são divulgadas no Brasil com a promessa de cura do diabetes. O caso mais conhecido envolve o cirurgião goiano Aureo Ludovic ute;strica (ou bypass gástrico), a banda gástrica e as chamadas deriva­ções biliopancreáticas. Todas elas são regulamentadas e usadas há vários anos para a redução de peso e, mais recentemente, para livrar os pacientes do diabetes, A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica não reco­menda que as pessoas se submetam a ou­tros tipos de operação - a não ser que se inscrevam como voluntárias em estudos científicos controlados e aprovados por comitês de ética em pesquisa. Como vo­luntárias, elas devem ser operadas gratui­tamente e acompanhadas sem nenhum custo em caso de complicações.

Faz quatro anos que cirurgias não re­gulamentadas são divulgadas no Brasil com a promessa de cura do diabetes. O caso mais conhecido envolve o cirurgião goiano Aureo Ludovico de Paula. Ele operou centenas de pacientes - entre eles o apresentador de TV Fausto Silva e o senador Demóstenes Torres (DEM-GO) - com uma técnica chamada de interpo­sição do íleo. A parte final do intestino delgado (íleo) é desloca da para a porção do intestino mais próxima do estôma­go. Em congressos e artigos que publicaem revistas científicas, Aureo afirma que quase 90% dos doentes ficam totalmen­te livres do diabetes. É possível, mas a técnica não foi aprovada para uso em
humanos em nenhum lugar do mundo. "Não sabemos quais serão os efeitos da interposição do íleo a longo prazo", diz o endocrinologistaAntonio Carlos Lera­rio, da Sociedade Brasileira de Diabetes. "É preciso ter cautela e lembrar sempre de episódios desastrosos como o da ta­lidomida." Lerario refere-se à droga que era usada para controlar enjoas na gra­videz e foi banida depois do nascimen­to de milhares de crianças defeituosas.

Em novembro, o Conselho Nacional de Saúde (órgão do Ministério da Saú­de) considerou ilegal a técnica oferecida por Aureo. A procuradora Léa Batista de Oliveira, do Ministério Público Federal, entrou com uma ação civil pública contra o médico (pela prática de cirurgia expe­rimental em desconformidade com a le­gislação brasileira) e o Conselho Regional de Medicina de Goiás (por omissão diante dos atos do médico). Ela recebeu denún­cias de 12 supostas vítimas que relataram sete mortes. Aureo disse a ÉPOCA que dispõe de farta documentação científica a seu favor e está preparando sua defesa. "O que eu faço não é ilegal nem experimen­tal." O assunto está nos tribunais.

O episódio demonstra a vulnerabilida­de dos brasileiros diante das novidades oferecidas pelos médicos. Quem assegura que uma técnica inovadora divulgada pela mídia foi submetida a estudos rigorosos, realizados dentro da lei? Quem impede um médico de realizar cirurgias não regu­lamentadas mesmo depois dos alertas fei­tos por todas as entidades médicas e pelo Conselho Nacional de Saúde? O caso do doutor Aureo demonstra que a principal proteção com a qual os pacientes podem contar é seu próprio julgamento crítico. Sempre que uma novidade parecer boa demais para ser verdade, é preciso descon­fiar dela. É essencial ouvir várias opiniões médicas e pesquisar sobre o assunto.

Foi o que fez o funcionário público Edivaldo Rangel, de 52 anos. Diabético desde 1994, Rangel tomava 12 remédios por dia. Sete só para o diabetes. Tinha hipertensão e colesterol alto. As varia­ções nos níveis glicêmicos provocavam suores, tonturas, mal-estar. Pesava 120 quilos (mede 1,84 metro) e não praticava atividade física como deveria. Quando leu uma reportagem sobre a cirurgia de interposição do íleo, Rangel achou que havia encontrado a solução para seu caso. Fez os exames em São Paulo e agendou a cirurgia em Goiânia porque o hospital era mais barato. Desistiu na última hora. "Havia gente demais querendo fazer a cirurgia. Senti que aquilo era uma linha de produção e fiquei com medo", diz.

Rangel descobriu outro cirurgião que optou por fazer a técnica regulamentada (bypass gástrico) e foi sincero ao dizer que não poderia garantir o resultado. Rangel foi operado em julho de 2009. Alguns dias depois, os índices de glicemia esta­vam normalizados. Continua tomando metformina (uma das drogas baratas mais usadas contra o diabetes), mas se livrou dos outros remédios contra a doença. O conselho de Rangel: "Não acredite em toda novidade médica que aparece. Pes­quise e procure médicos indicados por pessoas de confiança", diz. Mais magro (está com 93 quilos e pretende chegar aos 90), Rangel se animou a fazer natação. Sente-se mais tranquilo e paciente - e precisa disso. É pai de sete filhos.

• Qual é o futuro da cirurgia?

Muitas questões ainda precisam ser res­pondidas. O efeito da cirurgia dura para sempre? Podem ocorrer efeitos colaterais fatais? A cirurgia é mais vantajosa que o tratamento clínico? Algumas dessas per­guntas poderão ser respondidas pelo estudo que está sendo realizado no Rio de Janeiro pelo Instituto Estadual de Diabe­tes e Endocrinologia, ligado à PUC. Ses­senta voluntários foram divididos em três grupos e serão submetidos a uma das três estratégias: o melhor tratamento clínico possível, cirurgia convencional (bypass gástrico) ou uma cirurgia experimental chamada de exclusão duodenal.

A maioria dos clínicos e dos cirurgiões concorda que a cirurgia de diabetes (de­pois de devidamente testada e aprovada) pode ter um grande futuro. Não parece haver uma disputa de mercado entre as duas especialidades. Nem uma guerra comercial entre a indústria farmacêutica e a de produtos cirúrgicos. ""Apenas uma pequena parcela dos diabéticos estará apta a se candidatar à operação", diz o cirurgião Ricardo Cohen, da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica. "Dizer que os laboratórios querem boicotar o avanço das cirurgias para diabetes é uma bobagem. Para a indústria farmacêutica, nós, os cirurgiões, somos irrelevantes."

É possível também que no futuro a ci­rurgia seja indica da aos diabéticos magros. Essa possibilidade está sendo investigada pelo grupo da Unicamp. "Por enquanto não podemos operar diabéticos com IMC abaixo de 30 porque a cirurgia ainda não é regulamentada. Quando as pesquisas terminarem, talvez ela se torne uma boa opção", diz o professor Pareja. Enquanto isso, os pacientes precisam se adaptar ao melhor tratamento clínico possível.

A tendência atual é medicar o diabét

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