Jeitos de tratar a depressão


Pacientes crônicos muitas vezes se sentem desamparados ao entrar em contato com outras pessoas; esse sintoma frequentemente tem raízes nas experiências de negligência emocional vividas na infãncia ou na adolescência. Para combater a patologia, pesquisadores apostam no desenvolvimento de habilidades sociais.

 Revista Scientific American - por Knut Schnell, Henrik Walter e Elisabeth Schramm*

Madrugada. Mais uma vez, Sara M. está sentada diante da tele­visão sem conseguir dormir. Em um programa de entrevistas, um psiquiatra descreve os sintomas típicos da depressão: falta de prazer em qualquer atividade, insegurança em relação a si mesmo, ausência de motivação, distúrbios de sono - a patologia, diz ele, toma conta da vida da pessoa, como um véu sombrio. Assustada, Sara reconhece a si mesma nessa descrição. Mas, diferentemente da maioria das pessoas que apresentam esse quadro, ela não se lembra de ter se sentido muito melhor algum dia. Até onde sua memória alcança, a mulher de 32 anos se sente alijada do mun­do, tem pouca autoconfiança e vê o futuro com pessimismo. Sara sofre de um estado depressivo crônico - a chamada distimia. Em algumas fases, acrescenta-se ainda a essa doença básica um episódio mais enfático de depressão, durante o qual a moça costuma perder o apetite e só consegue sair da cama de manhã com grande esforço.

Uma vez, Sara chegou a procurar um psiquiatra que, inicialmente, lhe deu esperan­ças: as depressões podem ser bem tratadas com medicamentos e psicoterapia, garantiu. Mas ela não respondeu ao primeiro nem ao segundo ou ao terceiro antidepressivo. Ele sugeriu então que ela frequentasse sessões de psicoterapia. O psicólogo procurava motivar a paciente elogiando-a e encorajando-a, por exemplo, a falar sobre seus problemas no trabalho com seu chefe. Sara, porém, sempre voltava a dizer que não conseguia mudar o próprio comportamento. Desanimada, após dois meses marcou nova consulta com o psiquiatra. Mas, em vista das tentativas sem sucesso, ele parecia não saber mais o que fazer - o que desencorajou a paciente.

• Reféns dos primeiros anos

Diferentemente do que muitos acreditam, a depressão não surge apenas em fases passa­geiras. Estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) indicam que de 15% a 25% das pessoas sofrem de depressões episódicas, e o quadro pode ter início ainda na infância ou na adolescência e durar décadas - ou até mesmo uma vida inteira. A patologia já é considerada um problema de saúde pública no mundo inteiro. Divulgado no ano passado, um estudo coordenado pelo sociólogo Ronald Kessler, pesquisador da Universidade Harvard, e pu­blicado no periódico científico BMC Medicine, apresenta um mapeamento do transtorno em 18 países. De acordo com esses dados, o Brasil tem o maior número de pessoas deprimidas (as informações, porém, foram colhidas ape­nas em São Paulo). O estudo também revelou que a prevalência da depressão é duas vezes maior entre as mulheres. O trabalho faz parte da Pesquisa Mundial sobre Saúde Mental, uma iniciativa da OMS para integrar pesquisas epidemiológicas sobre abuso de substâncias, distúrbios mentais e comportamentais em todo o mundo.

Algumas formas específicas de tratamento têm sido usadas para diminuir o sofrimento de pessoas atormentadas por estados depressivos insistentes. Um deles é o sistema de psicotera­pia análise cognitivo-comportamental (CBASP, sigla em inglês de cognitive behavioral analysis system of psychotherapy). O psicólogo James McCullough, da Universidade Virginia Com­monwealth, em Richmond, desenvolveu esse procedimento já em meados dos anos 70, mas somente em 2000 foi divulgada uma orientação prática para psicoterapeutas.

A abordagem baseia-se na teoria do psicó­logo suíço Jean Piaget (1896-1980), segundo a qual o desenvolvimento das habilidades cog­nitivas na infância se dá em fases. Para McCullough, pacientes com depressão crônica muitas vezes se mantêm em um estágio anterior do desenvolvimento social e interpessoal: a fase pré-operatória, que, segundo Piaget, engloba do segundo ao sétimo ano de vida. Nessa idade, as crianças ainda pensam de forma autocentrada, ou seja, não conseguem se colocar intelectual e emocionalmente na perspectiva de outra pessoa de forma aprofundada. McCullough relatou que seus pacientes com depressão crônica tinham baixa capacidade de avaliar o efeito
de seu comportamento sobre as pessoas. Em sua opinião, isso reforçaria neles a impressão de não conseguir influenciar os outros, o que Ihes causaria a sensação de estarem indefesos, à mercê do meio ambiente.

Esse distúrbio de desenvolvimento pode ter como base o fato de a pessoa haver so­frido negligência emocional, maus-tratos ou mesmo abuso sexual. Segundo o psicólogo americano, alguns teriam enfrentado violência na infância, e a maioria, sofrido pela falta de atenção e de afeto ou de pessoas de referên­cia (que deveriam ser) confiáveis - mãe, pai
ou substitutos. Segundo a avaliação de Mc­Cullough, dois em cada três pacientes com depressão crônica lembram-se de situações traumáticas nas relações interpessoais em sua infância. Mas por que essas experiências criam a base para depressões?

O psicólogo Martin Seligman, da Universi­dade da Pensilvânia, na Filadélfia, estudou essa questão nos anos 70. Ele prendeu cachorros em gaiolas e Ihes deu choques elétricos leves. Enquanto alguns dos animais se sujeitavam à situação de forma desamparada, sem poder fugir, outros tinham a possibilidade de pôr fim aos choques, desde que fossem suficiente­mente hábeis para descobrir que, ao pressio&s shy;narem uma alavanca, interrompiam a corrente elétrica. Na segunda parte do experimento, teoricamente era possível que todos os animais fugissem para uma jaula protetora através de uma passagem. No entanto, apenas os cães que haviam utilizado a alavanca anteriormente foram capazes de descobrir essa nova saída. Se um animal não conseguia se defender dos choques elétricos no início, ele aparentemente perdia toda a coragem e, na nova situação, se conformava com seu destino sem buscar uma saída. Seligman falava, nesse caso, em "de­samparo aprendido" - hoje, considerado um importante aspecto da depressão.

Será que esse modelo pode ser transferido para as interações humanas? Nós testamos essa hipótese em um experimento ainda em andamento. Convidamos alguns voluntários saudáveis e outros cronicamente depressivos para um bate-papo em uma festa fictícia. Cada participante do experimento escolheu inicial­mente uma frase entre algumas apresentadas a eles - por exemplo, um comentário sobre a pre­visão do tempo ou sobre o aumento da inflação. Na sequência, a pessoa deveria prever como um interlocutor fictício reagiria gestualmente a ela, de forma positiva ou negativa. Mostramos aos nossos colaboradores fotos nas quais um homem aparecia ora alegre, ora desanimado. Dois entre três "interlocutores" (só conhecidos por fotos) mostravam sempre emoções adequadas, como um sorriso no caso da previsão de sol. O terceiro, porém, mostrava expressões aleatórias. Repetimos todo o procedimento com 12 frases diferentes. No final, os participantes de­viam avaliar seus interlocutores fictícios: quão confiáveis Ihes pareciam as pessoas 1, 2 e 3? Nossos dados ainda não publicados mostram que era muito difícil para pacientes com depres­são crônica estimar a confiabilidade tomando por base as reações gestuais. Aparentemente, eles não percebiam contingências - a forma como estímulos e reações estão associados ­ tão bem como as pessoas saudáveis. Em outras palavras: eles não diferenciavam pessoas sobre as quais exerciam influência daquelas que não se mostravam influenciáveis.

• Experiência consciente

O CBASP tem como finalidade treinar de modo objetivo os pacientes para que voltem sua atenção a eventos interpessoais, ajudando-os a perceber melhor sua real influência sobre o ambiente. O procedimento prevê que o tera­peuta se coloque de forma ativa, sem pretensão de manter a neutralidade, apresentando suas ideias e sentimentos - diferentemente do que deve ocorrer na clássica terapia cognitivo-com­porta mental. Tradicionalmente, esta última pretende modificar a vivência fora da relação terapêutica, como conflitos no trabalho ou lembranças de um acontecimento traumático. Mas o paciente costuma transpor suas experiências de aprendizagem anteriores para muitas pessoas e, frequente­mente, também para os terapeutas. O conceito de transferência foi desenvolvido por Sigmund Freud no início do século passado e desde então vem sendo aprofundado por vários psica­nalistas. Embora adeptos da terapia cognitivo­-comportamental em geral combatam as ideias propostas pela psicanálise, o CBASP toma por base esse movimento psíquico e propõe que o próprio terapeuta estimule o desencadeamento de pensamentos, sentimentos e comportamen­tos depressivos no paciente - com o intuito de modificar padrões de reação inadequados.

Nessa abordagem, o psicoterapeuta envolve-se pessoalmente com seus pacientes e relata as próprias reações ao comporta­mento deles. Assim, os pacientes aprendem que quando agem de forma depreciativa e hostil normalmente causam consternação ou irritação; se dão conta de que, com atitudes simpáticas e generosas, despertam desejo de proximidade e gratidão; percebem que têm mais chances de obter ajuda com pedidos francos de apoio. No decorrer da terapia, o pa­ciente reconhece que o terapeuta se comporta
de forma diferente das pessoas de referência marcantes de sua infância.

Sara M., por exemplo, recorda-se que ra­ramente podia prever ou mesmo controlar as reações de seu pai. Ele quase nunca a ajudava ou demonstrava alguma compreensão. Atualmente recebendo atendimento pelo CBASP, quando acha que cometeu um erro durante uma sessão ela compara o comportamento de seu pai ao do terapeuta. O profissional a apoia em tarefas difí­ceis, sobretudo quando ela pede ajuda. Diferente­mente do que ocorreu em sua infância, hoje Sara vivencia formas de influenciar o comportamento das pessoas - e o psicólogo que a acompanha se empenha para que essa experiência se torne consciente para ela.

Terapeutas CBASP, no entanto, devem ob­servar com atenção suas próprias reações aos pacientes, pois, quando pessoas cronicamente depressivas se mostram passivas ou adequa­das demais, elas muitas vezes despertam no interlocutor comportamentos complementares - ou seja, induzem o outro a se responsabilizar excessivamente pelo paciente. Esse fenômeno é denominado "cilada da dóminância": a pessoa em tratamento permanece em seu papel passivo e distante e, assim, o comportamento do terapeuta até mesmo estimula a continuidade do problema.

Se, apesar do envolvimento do terapeuta, a depressão persiste, é comum que o profissional se sinta impotente, assim como o paciente. Sem aprofundamentos, é o que psicanalistas chamam de contratransferência. Nesses casos, se o psicó­logo não está bem preparado, passa a acreditar que a pessoa de fato não pode ser ajudada e, ainda que inconscientemente, se afasta dela. A consequência disso é o reforço do sentimento de inferioridade por parte do paciente. Por isso, é importante que o terapeuta evite desde o início assumir um papel dominante e superativo. Em vez disso, parece mais produtivo oferecer ao paciente possibilidades de aprendizagem, estimulando-o a se responsabilizar por seus próprios atos.

• Falsas conclusões

Outro aspecto do CBASP está estreitamente ligado à terapia cognitivo-comportamental tradicional: a análise situacional. Com ajuda dessa técnica, o paciente investiga como seus pensamentos, sentimentos e atitudes estão ligados e quais são as consequências decorrentes disso para ele e para as pessoas com quem convive. Além disso, com base em dados reais, ele pode avaliar eventuais crenças falsas, como a de que "não exerce nenhum""a influência sobre os outros".

Sara M., por exemplo, tem usado a técnica para observar e avaliar seu próprio compor­tamento em situações sociais: como age, o que espera de seus interlocutores, como percebe as outras pessoas e como pode se relacionar de formas criativas. Esse processo é acompanhado de um treinamento paulatino das habilidades sociais fundamentais, como a mími es

Outro aspecto do CBASP está estreitamente ligado à terapia cognitivo-comportamental tradicional: a análise situacional. Com ajuda dessa técnica, o paciente investiga como seus pensamentos, sentimentos e atitudes estão ligados e quais são as consequências decorrentes disso para ele e para as pessoas com quem convive. Além disso, com base em dados reais, ele pode avaliar eventuais crenças falsas, como a de que "não exerce nenhum""a influência sobre os outros".

Sara M., por exemplo, tem usado a técnica para observar e avaliar seu próprio compor­tamento em situações sociais: como age, o que espera de seus interlocutores, como percebe as outras pessoas e como pode se relacionar de formas criativas. Esse processo é acompanhado de um treinamento paulatino das habilidades sociais fundamentais, como a mímica, os gestos e a postura corporal - um método que também se origina na tradição da terapia comportamental.

Mas resta uma dúvida: o CBASP é real­mente mais bem-sucedido no tratamento de pacientes com depressão crônica do que a terapia cognitivo-comportamental tradicional? Na verdade, não temos conhecimento de que isso tenha sido avaliado por alguém em uma comparação direta. O que sabemos é que o tratamento traz bons resultados, como com­ provou em 2000 uma equipe coordenada pelo psiquiatra Martin B. Keller, da Universidade Brown, em Providence, Estados Unidos. Os pesquisadores analisaram dados de cerca de 500 sujeitos cronicamente depressivos com idade entre 18 e 75 anos tratados durante 12 semanas. Pouco mais da metade dos que haviam usado antidepressivos ou participado de 12 a 16 sessões de terapia CBASP tiveram redução dos sintomas. O tratamento combinado beneficiou uma parcela surpreendente de pessoas: 85%. Em 2009, uma equipe coordenada pelo psiquiatra Jarries H. Kcesis, da Universidade Cornell, em Nova York, porém, chegou a um resultado menos animador. Os pesquisadores acompanharam três grupos de 200 pacientes com depressão crônica, Um deles era formado por pessoas que não haviam respondido (ou tiveram muito pouca reação) aos antidepressivos nos primeiros três meses; outro grupo era constituldo por pacientes que, após usar a medicação, tinham recebido, também por três meses, além da medicação atendimento pelo CBASP ou participado de conversas de apoio com psicélogcs. Cerca de 100 voluntários de um grupo de controle receberam apenas medicamentos. Resultado:
nos três grupos, apenas 40% dos que não responderam às intervenções iniciais haviam superado sua doença totalmente ou reduzido sensivelmente os sintomas.

• Funções sociais

O efeito relativamente fraco do CBASP no estudo acima mencionado poderia ser atribuído ao fato de que 12 atendimentos em um período de três meses representam poucas horas de tratamento para esses tipos de paciente - os casos eram considerados extremamente graves, e o trata­mento rnedicarnentoso com antidepressivos, realizado antes, não causou nenhuma melhora perceptível. Há mais um aspecto a ser levado em conta: durante a avaliação, os pesquisadores não questionaram se os pacientes tinham (ou não) sido emocionalmente negligenciados na infância. Esse procedimento seria efetivo para pessoas com esse tipo de experiência traumática?

Essa suposição foi corroborada em 2003 por uma análise detalhada do estudo de Martin B. Keller. Com ou sem medicamento, pacientes com experiências traumáticas na infância respondiam muito melhor ao CBASP do que apenas à farma­coterapia. Um estudo publicado em 2011 por Elisabeth Schramrn, que coordenou uma equipe de pesquisadores da Universidade de Freiburg, na Alemanha, reforçou essa explicação. Ela relatou que 80% dos 30 voluntários que participaram de seu estudo tinham sido negligenciados emo­cional ou fisicamente pelos pais ou abusados sexualmente. Nesse projeto, o tratamento com CBASP ajudou três vezes mais pacientes com depressão crônica do que uma psicoterapia inter­pessoal. Depois de 22 atendimentos distribuídos em um período de 16 semanas, 57% dos acompanhados com base no CBASP não apresentavam mais sintomas de depressão, enquanto no outro grupo só 20% dos participantes atingiram esse resultado. Um ano após o fim da terapia, no entanto, os dois grupos não se diferenciavam mais.

Por isso, supomos que o CBASP funcione especialmente com pacientes depressivos que tenham sido negligenciados, maltratados ou abusados quando pequenos. Será que o proce­dimento dispara um mecanismo psíquico que compensa o déficit? No momento, investigamos essa questão por meio de procedimento por imagem. Em um estu­do desenvolvido em oito hospitais universitários alemães, testamos em princípio a efetividade do CBASP em homens e mulheres com depressão crônica. Também estamos examinando conco­mitantemente, em cinco hospitais, por meio de tomografia por ressonância magnética, o efeito do tratamento sobre as funções sociais do cére­bro. Resultados preliminares de um estudo piloto com 40 pacientes parecem confirmar nossa suposição. Se essas primeiras observações se mantiverem em uma amostra maior, poderemos considerar o procedimento uma espécie de aula particular de relação interpessoal - e cuidado consigo mesmo. Certamente não será o único caminho para tratar a depressão, mas pode ser uma esperança para quem atravessa a vida doente de tristeza.

• Fases do desenvolvimento infantil segundo Piaget

Em cada etapa prevalece uma lógica prórpia de exploração do ambiente e resolução de problemas. 

O pensador suíço Jean Piaget (1896-1980), um dos mais renomados teóricos do desenvolvimento cognitivo, investigou a lógica formal que rege a criança na resolução dos diferentes obstáculos com os quais ela se defronta ao longo da infância, Constatou que para cada idade há uma lógica de exploração e solução de problemas. São padrões organizados de comportamentos característicos de cada faixa etária que se modificam segundo a relação que a criança mantém com o ambiente. Piaget nomeou quatro modos de ação no mundo: sensório-motor (do nascimento aos 2 anos de idade), pré-operatório (dos 2 aos 7 anos), operatório concreto (dos 7 aos 12 anos) e operatório formal (a partir dos 12 anos). Veja mais detalhes abaixo:

PERíODO SENSÓRIO-MOTOR (0 a 2 anos)

Para a criança o mundo parece caótico, habitado por objetos que desapareceriam quando não podem ser apreendidos por seus sentidos. O tempo e o espaço são percebidos subjetivamente e ela acredita que pode controlá-Ios, de forma onipotente. O mundo

    Administração do Tempo

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