Medicina da Alma


Com o iluminismo, difundiu-se uma forma mais sensível de cuidar dos transtornos mentais. Profissionais da saúde reformularam o tratamento psíquico, e os pacientes, gradualmente, passaram a ser vistos como pessoas que precisavam de ajuda - e não tortura.

Revista Scientific American - por Andrea Albini*

As origens de uma das áreas aplicadas mais destacadas da psicologia - a clínica e, em particular, a psicoterapia - remontam a pouco mais de 200 anos. Tudo começou com a mudança de sensibilidade em relação aos que experimentavam sofrimentos psíquicos, mudança estimulada pelo Iluminismo - impregnado de valores filantrópicos e de respeito pela natureza humana. O termo grego "psicologia" significa "estudo da mente", campo que sempre interessou aos filósofos, aos médicos que investigavam a fisiologia humana e aos estudiosos que consideravam o homem do ponto de vista da interação com a sociedade. Desde a Antigüidade, porém, estudo e tratamento do corpo e da mente foram se tornando domínios cada vez mais separados; as reflexões sobre conceitos como o de equilíbrio mental foram deixadas principalmente aos filósofos.

Na época do Iluminismo, o filósofo Immanuel Kant tratou do tema no Ensaio sobre as doenças da cabeça. Ainda nesse período, porém, médicos e futuros assistentes sociais começaram a reformular a "cura da alma". Abria-se uma fase de reflexão que atingia as instituições européias e abalava o mundo médico: na França, o soberano queria ser informado sobre as condições dos hospitais e a medicina neles praticada, em Florença, o grão-duque Leopoldo I reorganizava os hospitais da cidade, atribuindo o cargo de diretor do novo Hospital de São Bonifácio a Vincenzo Chiarugi, um dos mais importantes médicos italianos da Idade Moderna, formado em Pisa.

No fim do século XVIII, difundiu-se o "tratamento moral"; com essa expressão, os prototerapeutas da época referiam-se a uma abordagem psicológica do conceito de saúde mental, na qual o paciente era tratado com base em princípios filosóficos e morais correntes. A compreensão de que os loucos eram doentes e deviam ser cuidados de forma humana abriu caminho para o surgimento da psicologia médica e da psiquiatria.

  • Correntes de ferro

Na Inglaterra, William Tuke, um comerciante de chá e café, fundou em 1792 o York Retreat Hospital, como reação aos métodos desumanos com que as pessoas que sofriam de transtornos mentais eram tratadas no manicômio da cidade. Tuke lutou contra a aberrante concepção segundo a qual os alienados seriam como animais selvagens, que deviam ser domesticados e amansados mediante métodos repressivos. O que se dava, porém, era exatamente o contrário: os internos tratados de forma desumana, como animais ferozes, presos em celas apertadas e às vezes imobilizados com pesadas correntes tornavam-se perigosos para si e para os outros, sendo impossível aproximar-se deles e submetê-los a qualquer terapia de recuperação e reducação. Para Tuke e todos os que nessa época tentavam pôr em prática o tratamento moral, os loucos eram, essencialmente, indivíduos incapazes de controlar as próprias emoções e paixões. Era preciso, assim, ajudá-los a reencontrar o equilíbrio.

Nos Estados Unidos, o tratamento moral foi experimentado pelo médico Benjamin Rush, um dos signatários da Declaração de Independência, mas foi na França que a nova abordagem psicológica conseguiu se impor, gerando o mito da libertação protagonizada por Philippe Pinel durante os turbulentos anos da Revolução. De fato, poucos gestos impressionaram mais a imaginação coletiva do que a libertação dos alienados do "uso bárbaro das correntes de ferro", proposta pelo médico ao ingressar em 1793 (ano I da República), no hospício parisiense de Bicêtre, em um momento em que o Terror imperava na nação. Na realidade, as coisas se passaram de forma menos heróica, mas, ainda assim, significativa. Na época os doentes mentais que não melhoram mas conseguiam sobreviver ao "tratamento administrado durante algumas semanas no Hôtel-Dieu, o grande hospital público parisiense, eram transferidos para Bicêtre, descrito pelos cronistas da época como um inferno dantesco.

Embora possa parecer surpreendente. Pinel foi o pnmeiro a ser nomeado "médico da enfermaria" em Bicêtre. Até então o tratamento dos loucos cabia a Jean-Baptiste Pussin, um ex-paciente que se tonara, juntO com sua mulher, responsável pela segurança do local. É nesse ponto que vemos cair o primeiro mito; durante 05 18 meses de permanência no hospiral o tímido, reservado e balbuciante Pinel considerou oportuno observar e deixar seu assistente agir, já que os métodos que empregava pareciam eficazes. Nasciam assim as considerações sobre o "tratamento moral" dos doentes mentais, que Pinel exporia em seu célebre Tratado médico-filosófico sobre a alienação mental, publicado em 1800. Ele seguia o exemplo do que chamava de "método inglês", feito de firmeza e compreensão, que conheceu graças à tradução que fizera da obra do médico escocês William Cullen, trabalho realizado para ganhar a vida durante os primeiros anos em Paris.

Também em relação à abolição das correntes, os fatos não correspondem à lenda: o historiador da psiquiatria Jacques Postei apontou que a adoção da camisa de força (inventada em 1790 por um tapeceiro de Bicêtre chamado de Guilleret) já havia permitido o progressivo abandono das correntes. Pinel apreciou o trabalho de Pussin e levou o assistente consigo quando se transferiu para Salpêtriere, o abarrotado hospício feminino de Paris, cujas condições eram ainda piores que as de Bi icêtre. Na introdução ao seu tratado, Pinel não hesitou em atribuir ao assistente o mérito pela libertação, mas o fato foi obscurecido por Scipion, filho de Pinel, por René Semelaigne, seu bisneto e pelo famoso alienista Jeann Etienne-Dominique Esquirol, o médico que substituiu Pussin na gestão do complexo hospitalar.

Um ponto fundamental do regime moral de Pinel era a instauração de uma nova relação entre o médico e o alienado, fundada na convicção - reconhecida também por Hegel - de que o demente não era um insensato, mas simplesmente um "alienado do espírito", com o qual era possível se comunicar enquanto hovesse uma centelha de razão. De certa forma, a concepção estabeleceu as bases para o "diálogo terapêutico" entre médico e paciente fundado na confiança, diálogo que seria a essência do tratamento psicoterápico de psicoses e neuroses.

Pinel opunha-se ao uso dos "medicamentos extraordinários" administrados aos pacientes, muitas vezes com resultados desastrosos. Propunha, em vez disso, simplificar a matéria médica reduzindo-a "a um certo número de plantas nativas de virtude constatada ou de substâncias químicas simples ou pouco compostas". Em sua Nosografia filosófica, escreveu que "doenças agravadas por tratamentos imprudentes ou abuso de remédios, nos casos em que seria preciso limitar-se a uma espera prudente e razoável ou ao uso circunspecto de medicamentos simples, seria um belo tema médico a ser estudado". No Tratado, acrescentou que a observação das "leis da economia animal, tanto nos casos de mania como no de outras doenças", o impressionara pelos "recursos inesperados revelados pela Natureza deixada a si mesma ou sabiamente orientada", Isto influenciou sua decisão de empregar os medicamentos "somente quando estivesse demonstrada a insuficiência dos remédios morais".

Pinel criticou severamente a abordagem mistificadora do médico austríaco Franz Anton Friedrich Mesmer, considerado precursor da hipnose e da psicoterapia. Isso não o impediu de observar, ao resenhar o livro O médico filósofo (1787) de François Amédée Doppet, doutor em medicina da Universidade de Torino, que "o método de combater as doenças por meio do jogo das paixões será considerado talvez um paradoxo; mas a experiência provou que a imaginação, sozinha, cura mediante uma força desconhecida. (...) Talvez esta força não seja desconhecida e inexplicável se a estudarmos com atenção; os médicos se beneficiariam disso tanto quanto os doentes e essa descoberta humilharia apenas os charlatões".

  • Delicadeza e prudência

Em 1788, o filantropo grão-duque da Toscana, Leopoldo I, inaugurou o Hospital de São Bonifácio, instituição destinada aos doentes mentais e de regulamento considerado avançado, inspirado em critérios racionalistas. Vincenzo Chiarugi, médico e colaborador do empreendimento, foi o "primeiro-enfermeiro" (isto é, o principal) da clínica. No ano seguinte, ele compilou o Regulamento leopoldiano e narrou sua experiência clínica no tratado médico-analítico intitulado Da loucura em geral e em espécie. Com uma centena de observações. O autor abordou o problema do tratamento moral dos alienados, enfatizando a necessidade de o médico "conquistar o coração do paciente e cativar sua confiança"; advertia que "é preciso se convencer de que os auxílios farmacêuticos e dietéticos podem ser uma parte interessante da cura, mas não serão suficientemente eficazes se não forem acompanhados e se não cederem a principal posição aos auxílios morais".

O médico recomendava a intervenção delicada e prudente, salientando que seria nefasto opor-se às idéias delirantes dos melancólicos; conviria, sim, conceder-lhes "a realidade das idéias falsas". Chiarugi sublinhava ainda a utilidade de "persuadir o doente a conhecer o remédio seguro; bastará então algum estratagema ao mesmo tempo cuidadoso e direto para dissipar o erro da mente do doente". Seria muito útil para certos melancólicos viajar por longo tempo, com freqüentes mudanças de local, sem deixar de "promover e alimentar a esperança, que constitui um perfeito antagonista à tristeza e ao temor e que poderá em grande parte mudar a constituição física e moral do indivíduo".

Em Florença, o complexo do Hospital de São Bonifácio era claro, arejado e tinha 200 quartos, além de banheiros, salas de descanso e jardim. O hospital abrigava os insanos pobres, que o governo iluminista considerava "trabalhadores fracassados" e não doentes sem possibilidade de recuperação: o trabalho era visto como oportunidade terapêutica, mas não deveria ser forçado. O regulamento, de fato, prescrevia que nenhum funcionário, professor, assistente ou servente, em nenhuma ocasião ou sob qualquer pretexto, batesse nos dementes, lhes dissesse injúrias ou os provocasse, especialmente durante os períodos de fúria, nem lhes dirigisse zombarias ou os obrigasse a trabalhar no hospital, especialmente em tarefas laboriosas, sem a autorização de Chiarugi. Só ele poderia recomendar atividades específicas como forma de tratamento.

É curioso que, embora Pinel cite Chiarugi de forma breve em seu Tratado - publicado sete anos depois de Da loucura  -, as palavras que emprega são severas: acusam-no de "seguir sempre caminhos batidos", não ser inovador e não dar atenção suficiente às observações clínicas. As polêmicas logo começaram, mas, independentemente delas, a história fez a diferença, seja em razão da fama universal (e do mito) de Pinel, seja pela relativa obscuridade de Chiarugi fora da Itália.

Depois da morte de Leopoldo I, o Hospital de São Bonifácio perdeu importância. Chiarugi continuou trabalhando assiduamente lá até 1806 e assumiu depois outros encargos, mas não formou discípulos, algo que talvez também tenha contribuído para diminuir a influência de seu tratado. Além disso, durante a Revolução e o império, a França reforçava cada vez mais sua influência cultural sobre a Itália, fornecendo o modelo legislativo e administrativo para o sistema métrico e a organização universitária.

Em 1864, Cado Livi defendeu a superioridade de Chiarugi em relação a Pinel, sublinhando, em carta endereçada ao alienista Brierre de Boismont, de que maneira as inovadoras reformas promovidas pelo médico toscano eram si iva obscuridade de Chiarugi fora da Itália.

Depois da morte de Leopoldo I, o Hospital de São Bonifácio perdeu importância. Chiarugi continuou trabalhando assiduamente lá até 1806 e assumiu depois outros encargos, mas não formou discípulos, algo que talvez também tenha contribuído para diminuir a influência de seu tratado. Além disso, durante a Revolução e o império, a França reforçava cada vez mais sua influência cultural sobre a Itália, fornecendo o modelo legislativo e administrativo para o sistema métrico e a organização universitária.

Em 1864, Cado Livi defendeu a superioridade de Chiarugi em relação a Pinel, sublinhando, em carta endereçada ao alienista Brierre de Boismont, de que maneira as inovadoras reformas promovidas pelo médico toscano eram sinal de um esforço civil difuso na sociedade da época: "retirar as correntes que aprisionavam os pobres loucos e jogá-las no rio Amo" era parte de uma reforma geral inaugurada na Toscana pela família Lorena. Nessa época, a tortura e a pena de morte já tinham sido abolidas e estava instaurada a liberdade de consciência e de comércio. Uma situação bem diferente daquela que o fundador da mais antiga revista italiana de psiquiatria presenciou na península durante a sua vida, período em que a assistência aos doentes mentais "seguia o modelo ditado pela França e outras nações civilizadas".

Pinel e Chiarugi são considerados os precursores de um tratamento dos "doentes da alma" que respeitava o ser humano e confiava em sua capacidade de recuperação, estabelecendo assim as bases para a psiquiatria e a psicologia médica. Mas é preciso não esquecer que, embora o pensamento desses pioneiros fosse inovador, eles trabalharam em uma época na qual o inconsciente ainda não havia sido teorizado e, assim, consideravam o doente em sua totalidade, sem as sutilezas perceptíveis anos mais tarde.

No século XIX, os desenvolvimentos do regime moral incluíram não só as psicoses mais graves, mas também as neuroses. A partir dos estudos sobre a hipnose realizados no hospital de Salpêtriere em Paris, Sigmund Freud desenvolveu sua teoria psicanalítica, baseando-se em observações sobre a influência dos traumas de infância nos transtornos de personalidade que surgem na idade adulta. A teoria influenciou todos os desdobramentos posteriores da psicoterapia.

Para conhecer mais

Escritos selecionados em saúde mental e reforma psiquiátrica. Franco Basaglia. Garamond, 2005.
Qualidade de vida, saúde mental e psicologia social. Jader dos Reis Sampaio. Casa do Psicólogo, 1999.
Saúde mental no Hospital Geral: espaço para o psiquismo. Paulo Dalgalarrondo e Neury José Botega. Hucitec, 2002.

*autor de vários artigos de divulgação sobre a história da ciência e da tecnologia publicados em revistas e jornais italianos

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