Mentes Inquietas


Pesquisas neurológicas recentes trazem objetividade ao debate sobre como tratar crianças que sofrem de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH).

Revista Scientific American - por Aribert Rothenberger e Tobias Banaschewski

Desde que entrou na primeira série, Júlia parecia sonhar acordada. Demorava mais para completar as tarefas que as outras crianças e, ao longo do tempo, suas notas foram piorando. Sentia-se cada vez mais incapaz de fazer a lição ou de seguir as instruções em sala de aula. TInha poucos amigos e se irritava com o professor. Reclamava da pressão constante dos pais e acreditava não fazer nada direito. Apesar de simpática e falante, sua falta de autocontrole incomodava as pessoas. Aos 14 anos, parecia-lhe impossível se concentrar nas lições, embora, segundo exames neuropsicológicos, sua inteligência estivesse na média. A adolescente perdia as coisas o tempo todo. Distraía-se facilmente e antecipava o fracasso em tudo que fizesse.

Júlia acabou sendo diagnosticada com o transtorrno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), e foi tratada com metilfenidato, uma das drogas padrão para seu problema. O medicamento a ajudou a organizar a vida e a cuidar bem das tarefas escolares. Ela diz que agora se sente melhor e demonstra mais autoconfiança. Os sintomas de Júlia constituem apenas um perfil de criança com TDAH. Outros meninos e meninas apresentam características semelhantes ou variadas e, apesar de a medicação muitas vezes ter resultados positivos, em certas ocasiões ela de nada adianta.

O número de casos cresce ano a ano, intensificando a discussão sobre questões básicas. Há exagero no diagnóstico do TDAH? As drogas oferecem tratamento mais eficaz que as psicoterapias? Avanços recentes na compreensão de como o cérebro de pessoas com TDAH é diferente dos outros sugerem respostas. O transtorno é diagnosticado entre 2 % e 5% das crianças de 6 a 16 anos. Aproximadamente 80% são meninos. Os sintomas típicos de distração e agitação aparecem em todas as idades, até mesmo em adultos, mas com uma disparidade considerável. As crianças mostram-se esquecidas ou impacientes, tendem a atrapalhar os outros e têm dificuldade em respeitar limites. A falta de controle dos impulsos se manifesta em decisões precipitadas, brincadeiras bobas e alterações rápidas de humor: elas agem sem pensar.

Ainda assim, crianças com TDAH muitas vezes se comportam de modo perfeitamente adequado em situações novas, principalmente se tiverem pouca duração, envolverem contato direto com pessoas agradáveis, ou forem estimulantes, como assistir um desenho animado ou participar de jogos. Antecedentes como temperamento difícil, transtornos de sono ou apetite já foram detectados em crianças com menos de 3 anos que depois foram diagnosticadas com TDAH, mas não é possível fazer uma avaliação definitiva nos primeiros três anos de vida. A inquietação física normalmente se reduz nos adolescentes, mas a falta de atenção permanece, e muitas vezes se associa a comportamentos agressivos ou anti sociais e problemas emocionais, assim como a uma tendência ao uso de drogas.

Os sintomas continuam na idade adulta entre 30% e 50% dos casos. Estudos epidemiológicos de longa duração demonstraram que o TDAH não é mais comum hoje que no passado. O aparente aumento estatístico no número de casos pode ser explicado pela maior conscientização e melhora no diagnóstico. Atualmente é possível identificar o problema segundo um conjunto de características que o diferenciam do comportamento adequado para cada idade. Mesmo assim, as discussões sobre o exagero no diagnóstico e sobre o melhor tratamento estão mais acirradas que nunca.

• Sem controle

O debate tem recebido subsídios dos neurologistas. Utilizando as mais modernas técnicas de imageamento, pesquisadores identificaram diferenças em várias regiões do cérebro de crianças que sofrem de TDAH. Na média, tanto seu lobo frontal como o cerebelo são menores, assim como os lobos parietal e temporal. O TDAH parece ser resultado do processamento anormal de informações nessas áreas cerebrais, responsáveis pela emoção e pelo controle dos impulsos e dos movimentos. Mas essas variações não indicam nenhuma deficiência mental básica.

Os médicos veem hoje o transtorno como um extremo dentro da variabilidade do comportamento humano. Em testes neuropsicológicos como o reconhecimento de uma sequência de letras num computador, as crianças com TDAH apresentam tempos de reação variados, mas frequentemente mais lentos. O motivo, acreditam os especialistas, é que o processamento neural de informação - a base da experiência e do comportamento - pode se interromper, principalmente quando muitas exigências concorrentes inundam subitamente o cérebro. Nessas circunstâncias, ou diante de tarefas que requeiram velocidade, eficácia ou resistência, o desempenho do cérebro de crianças com TDAH cai drasticamente.

A falta de estímulo, por outro lado, leva rapidamente ao tédio. O déficit de atenção fica particularmente claro quando se pede às crianças que controlem seu comportamento - interrompendo um ato impulsivo ou mantendo um alto nível de performance em determinada tarefa. O problema não está tanto na falta de atenção em si, mas na rápida queda da capacidade de prestar atenção contínua. Um fenômeno diferente, no entanto, dá às crianças hiperativas uma necessidade incontrolável de se mexer. Junto com o cerebelo, que coordena o movim mento, vários sistemas de controle no interior do cérebro e sob o córtex são responsáveis pelas funções motoras.

Nessa região reúnem-se os neurônios do córtex motor, dos gânglios da base e do tálamo. O córtex motor representa o estágio final do processamento neural. Depois dele, os impulsos motores são enviados para os músculos. Quando a atividade nessas regiões não está equilibraada, as crianças têm dificuldade de preparar, selecionar e executar movimentos, já que não conseguem controlar ou inibir adequadamente seu sistema motor. Movimentos complexos que exigem um sequenciamento preciso são iniciados cedo demais e ultrapassam o alvo. A hiperatividade também costuma andar de mãos dadas com déficits na coordenação motora fina e com a incapacidade da criança parar de falar. Em geral, a característica básica da impulsividade relaciona-se ao desenvolvimento da chamada função executiva do cérebro: a capacidade de planejar e monitorar a memória de trabalho. Conforme o cérebro amadurece, essa atribuição se desenvolve. Em crianças com TDAH, porém, ela tende a permanecer rudimentar. Em termos anatômicos, a função executiva do cérebro resulta de redes neurais no córtex pré-frontal - o chamado sistema atencional anterior. Junto com o sistema atencional posterior, localizado em grande parte nos lobos parietais, ele monitora e controla o comportamento.

Como tentam conduzir a vida sem uma boa capacidade de monitoração e planejamento, as crianças com TDAH enfrentam uma constante batalha com suas emoções. Quase não conseguem controlar seus sentimentos, e não suportam bem a frustração. Ficam excitadas e impacientes com facilidade e pendem para a hostilidade. Também acham difícil se motivar para realizar determinadas tarefas. Além dissso, estão dispostas a agarrar a primeira recompensa que aparecer pela frente, não importa quão pequena seja, em vez de esperar por uma compensação maior e mais atraente.

A dopamina tem uma importante atuação no sistema límbico, que trata dos desafios emocionais, e as crianças com TDAH quase sempre têm níveis baixos desse neurotransmissor. A liberação de dopamina normalmente fortalece as conexões neurais que levam ao comportamento desejado quando há um estímulo de recompensa. Mas, quando ausente, recompensas pequenas ou mostradas no momento errado não funcionam. Uma dúvida despertada por todas essas descobertas é por que regiões específicas do cérebro são menores que outras e certas funções cerebrais ficam enfraquecidas ou desequilibradas.

Os genes podem ter um papel considerável. Estudos abrangentes realizados com pais e filhos e com gêmeos idênticos e fraternos, como os conduzidos por Anita Thapar, da Universidade de Cardiff, em 1999; por Philip Aherson, do Kings College, de Londres, em 2001; e por Susan Sprich, do Hospital Geral de Massachusetts, também em 2001, mostram que a hereditariedade tem grande influência na ocorrência do TDAH. Filhos de pais que tiveram TDAH, por exemplo, são muito mais propensos a sofrer de sintomas semelhantes. Essas pesquisas indicam que aproximadamente 80% dos casos de TDAH se relacionam com fatores genéticos.

• Genes suspeitos

Por isso, pesquisadores têm trabalhado muito para identificar os genes diferentes nas crianças com TDAH. No topo da lista de suspeitos estão genes envolvidos na transferência de informação entre neurônios. Esse grupo inclui genes para proteínas que influenciam na circulação da dopamina nas sinapses entre os neurônios - por exemplo, proteínas que eliminam moléculas mensageiras antigas para abrir caminho para as novas. Até agora, cientistas descobriram que a mediação do receptor do sinal de dopamina é muito fraca em certos pacientes, e que a reabsorção desse neurotransmissor é muito rápida em outros.

As pesquisas genéticas parecem indicar que problemas de comportamento estão associados a uma regulação falha do metabolismo da dopamina, o que atrapalha o processamento de informação. Outro neurotransmissor, a noradrenalina, também pode ter seu papel. Apesar de as ligações genéticas entre a noradrenalina e seus receptores e condutores não serem tão claramente compreendidas, medicamentos como a atomoxetina, que inibem a reabsorção da noradrenalina pelos neurônios, provocam uma melhora real nos sintomas.

Combinadas, as evidências dos neurotransmissores e das imagens cerebrais indicam a possibilidade de os cérebros de crianças com TDAH terem uma organização e um funcionamento diferentes desde uma idade muito precoce. Essas disparidades orgânicas podem na verdade ser a causa das alterações comportamentais, e não consequência delas, como algumas vezes se sugere. Outra evidência é que, em alguns casos, conforme a criança amadurece, certas peculiaridades fisiológicas, como o tamanho do corpo estriado, normalizam se, e o TDAH perde a intensidade.

• Círculo vicioso

Mesmo com esses fatos, ainda não se pode ligar com certeza o TDAH a fatores físicos e genéticos conhecidos. Especialistas acreditam que os loci genéticos descobertos até hoje expliquem no máximo 5% dos comportamentos problemáticos. Se há mais variações genéticas básicas responsáveis, elas ainda não foram encontradas. A probabilidade de desenvolver um transtorno de hiperatividade depende de uma associação de vários genes diferentes.

Além disso, há uma ampla variabilidade no grau de expressão desses fatores genéticos. Isso significa que influências do ambiente certamente têm alguma atuação. Por exemplo, o consumo de álcool e nicotina durante a gravidez tende a aumentar o risco de TDAH nos bebês e contribui para a prematuridade extrema, baixo peso ao nascer e alergias alimentares.

Por outro lado, também é verdade que as mães com uma predisposição genética ao TDAH têm propensão a fumar e beber durante a gravidez. Além disso, não conseguem estabelecer regras claras e limites eficientes. Uma casa caótica pode reforçar tendências biológicas ao TDAH, levando a um círculo vicioso. Outros fatores psicossociais, incluindo ambiente escolar sem apoio, crises conjugais e problemas psicológicos entre os pais, além de uma ligação deficiente destes com a crian& s do ambiente certamente têm alguma atuação. Por exemplo, o consumo de álcool e nicotina durante a gravidez tende a aumentar o risco de TDAH nos bebês e contribui para a prematuridade extrema, baixo peso ao nascer e alergias alimentares.

Por outro lado, também é verdade que as mães com uma predisposição genética ao TDAH têm propensão a fumar e beber durante a gravidez. Além disso, não conseguem estabelecer regras claras e limites eficientes. Uma casa caótica pode reforçar tendências biológicas ao TDAH, levando a um círculo vicioso. Outros fatores psicossociais, incluindo ambiente escolar sem apoio, crises conjugais e problemas psicológicos entre os pais, além de uma ligação deficiente destes com a criança, também podem transforrmar uma tendência latente em um transtorno instalado.

Recentes descobertas sobre déficits nas funções cerebrais e em neurotransmissores explicam claramente por que certas drogas são tratamentos possíveis. Mas a atuação do ambiente sugere que a terapia comportamental também possa ser eficaz. A incerteza cerca hoje as duas alternativas, e o crescente uso de medicamentos é polêmico. As opiniões vão do apoio entusiástico à rejeição categórica. As provas materiais indicam que os alvos devem ser os sistemas de neurotransmissores.

Psicoestimulantes como sulfatos de anfetamina e o metilfenidato, comercializados sob nomes como Ritalina, obtiveram grande sucesso. Vários estudos clínicos mostram que esses medicamentos reduzem ou eliminam os transtorrnos comportamentais entre 70% e 90% dos pacientes. Pode parecer e absurdo administrar estimulantes em crianças hiperativas. Mas essas substâncias solucionam o desequilíbrio de base genética da dopamina nas regiões do cérebro responsáveis por autoregulação, controle dos impulsos e percepção. Efetivamente, elas evitam a reabsorção excessivamente rápida da dopamina nas sinapses. Outras substâncias que agem de forma semelhante, como a atomoxetina, um inibidor de reabsorção de noradrenalina, também funcionam.

É compreensível que os pais resistam em submeter seus filhos a um regime de medicação de longo prazo. Notícias de que o uso da Ritalina pode ter influência na ocorrência da doença de Parkinson, que resulta da deficiência da dopamina, pioraram a situação. Suspeitou-se dessa conexão porque camundongos que receberam metilfenidato antes da maturidade sexual apresentaram um número menor que o normal de transportadores de dopamina em seu corpo estriado. Mas, até hoje, nenhum caso de Parkinson foi atribuído ao uso de Ritalina durante a infância, e, na média, os pacientes de Parkinson não têm no histórico registros de ingestão maior de psicoestimulantes que outras pessoas. Mesmo assim, muitos pais temem que um tratamento longo com drogas psicoativas tornem as crianças vulneráveis ao abuso de drogas ou medicamentos no futuro.

Recentemente, no entanto, Timothy E. Wilens e seus colegas da Faculdade de Medicina de Harvard sepultaram essas preocupações com um estudo em larga escala. Na verdade, o uso de psicoestimulantes reduziu significativamente o risco de abuso no futuro. Comparando adultos portadores de TOAH com sintomas semelhantes, aqueles que não tomaram medicamentos para o transtorno quando crianças foram três vezes mais propensos a se tomar dependentes de drogas mais tarde, em relação àqueles que receberam os remédios. Isso não significa que os médicos devam sair por aí prescrevendo as drogas. E sob nenhuma circunstância os médicos, pais ou pacientes devem contar exclusivamente com o remédio.

• Dia-a-dia

Estudos mostram que a associação de terapia comportamental aumenta em muito os benefícios. Ela também ensina as crianças a superar qualquer tipo de comportamento problemático que surja mais tarde. As crianças aprendem a se observar e a se controlar. A não ser que o TDAH seja extremo, a terapia comportamental deve ser a primeira opção de tratamento. Se a criança não mostrar sinais claros de progresso depois de vários meses, pode-se considerar o uso de medicamentos. Para as crianças mais novas, em idade pré-escolar, deve-se em geral evitar o uso de psicoestimulantes. Os pais precisam, em vez disso, tentar trabalhar o comportamento com a criança no dia-a-dia. Também podem aproveitar a experiência dos professores de pré-escola, que convivem com muitas crianças diferentes e com uma ampla gama de problemas.

Um exame abrangente conduzido em 2000 pelo Instituto Nacional de Saúde Mental dos Estados Unidos classificou a efiicácia dos tratamentos médicos e comportamentais para o TDAH. Realizado em dois anos, o Estudo de Tratamento Multimodal para Crianças com TDAH observou 579 vítimas do transtorno em seis centros médicos universitários. Os investigadores dividiram os sujeitos do teste, todos entre 7 e 9 anos de idade, em quatro grupos com planos de tratamento diferentes. Os resultados sugerem com veemência que a associação de remédios e terapias comportamentais leva às mais altas taxas de sucesso.

- O tratamento diário de rotina com a medicação normalizou o comportamento de 25% das crianças tratadas. 
-  A terapiacomportamental intensiva, sem a medicação, eliminou os sintomas mais graves em 34% dos pacientes. 
- Um tratamento médico determinado especialmente para cada um, acompanhado de aconselhamento para os pais e a criança, ajudou 56% das vítimas do transtorno. 
- A combinação entre a medicação e a terapia comportamental resultou em uma taxa de sucesso de 68%.

Essas descobertas nos permitem tirar conclusões sobre como pais e educadores podem ajudar melhor as crianças com TDAH. Com ou sem drogas, é imperativo que as crianças sejam ensinadas a lidar com as tarefas com mais organização e menos impulsividade. Uma estratégia comum, por exemplo, é ensiná-Ias a contar até dez antes de realizar um impulso, como pular de cima de uma mesa na escola. Pôsteres e cartões com o sinal de "Pare" ajudam a lembrá-Ias a utilizar esses recursos. Crianças mais velhas e adolescentes podem aprender a criar planos detalhados e a segui-Ios até o fim, mesmo quando tarefas complicadas ameaçam pôr tudo a perder- por exemplo, quando precisam arrumar um quarto bagunçado.

Os pais também precisam de ajuda para lidar com situações desafiadoras. Podem receber orientação em programas que tratem de técnicas de educação e da interação da criança com a família. Uma recomendação comum

    Leitura Dinâmica e Memorização

    Preencha aqui seus dados

© Copyright 2020 - Todos os direitos reservados à Methodus