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O que acontece com as pessoas durante esses processos? E a mudança de ser gordopara ser magro pela cirurgia bariátrica, pode gerar transtornos psicológicos?

Revista Psique - por Agência Notisa de jornalismo científico

A obesidade é considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) a epidemia do século. Dados recentes revelam que 48,1% da população adulta no Brasil está acima do peso e 15% são obesos. Essas estimativas foram obtidas após entrevistas em 2010 com mais de 54 mil adultos, residentes de 27 capitais, e compõem o estu­do Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigítel), organizado pelo Ministério da Saúde em parceria com o Núcleo de Pesquisa em Nutrição e Saúde da Universidade de São Paulo (Nupens/USP). Com o número de obesos, aumenta também a quantidade de cirurgias bariátricas realizadas. Pesquisas revelam que, em dez anos, de 1999 a 2009, o número de cirurgias para obesidade mórbida cresceu mais de 500% no País.

A doença, que aumenta de forma alarmante no Brasil e no mundo, é multifatorial e o componente psicológico exerce pa­pel importante nesse cenário. Psicólogos e psiquiatras discu­tem fatores psicológicos que estão por trás da obesidade e como os recursos da Psicologia e da Psiquiatria podem ser importan­tes para pessoas que se submetem às cirurgias bariátricas. Será Pesquisas revelam que, em dez anos, de 1999 a 2009, o número de cirurgias para obesidade mórbida cresceu mais de 500% no País.

A doença, que aumenta de forma alarmante no Brasil e no mundo, é multifatorial e o componente psicológico exerce papel importante neste cenário. Psicólogos e psiquiatras discutem fatores psicológicos que estão por trás da obsidade e como os recursos da Psicologia e da Psiquiatria podem ser importantes para pessoas que se submentem às cirurgias bariátricas. Será que nessa transição é preciso aprender a "pensar" como magro?

• Comida no lugar do vazio

Preguiçoso, acomodado, glutão. Es­tes e outros adjetivos depreciativos são, com frequência, referenciados a pessoas obesas que, ao senso comum, parecem simplesmente não se esfor­çarem para perder peso. O problema desta avaliação é que ela ignora que a obesidade muitas vezes não é mera consequência da baixa atividade física ou de um estilo de vida sedentário. Ou seja, nem sempre a obesidade e a per­manência do indivíduo nesse estado podem ser explicadas por razões pura­mente fisiológicas.

À obesidade podem estar atrelados transtornos psicológicos graves. As ne­cessidades emocionais específicas de pessoas obesas tornam o processo de emagrecimento uma luta frustrante e de resultados geralmente temporários, conseguidos por meio de dietas e "pílu­las milagrosas" que ignoram possíveis fatores emocionais ligados ao ato de comer. "O objetivo [no tratamento da obesidade] deve ser estabelecer uma relação saudável entre o indivíduo e a comida, de forma que esta perca a fun­ção de nutrir os afetos", orienta a psicó­loga clínica e psicoterapeuta corporal Mary Scabora.

Segundo a profissional - que coor­dena no Rio de Janeiro o projeto Inte­gração, de tratamento multidisciplinar de emagrecimento para o obeso - o ato de comer tem uma significação úni­ca, que vai além da mera obtenção de energia, relacionando-se na verdade com suas funções mais primitivas. "Na literatura psicanalítica, a boca é o pri­meiro acesso de comunicação com o mundo externo. É na fase oral que es­tabelecemos esta relação e que temos contato com sentimentos como prazer, satisfação, amor, agressividade, raiva, privação e medo", explica. Pessoas obe­sas comumente usam a comida como um substituto emocional, recorrendo a ingestões elevadas e compulsivas de alimentos para fugir do enfrentamento de decepções, frustrações ou aconteci­mentos que os deixem ansiosos. Nestas condições, diz Mary Scabora, "o exces­so de comida cumpre o papel de preen­cher o vazio existencial".

Ainda que não seja possível esta­belecer um "perfil" da pessoa obesa, já que a forma como esta lida com sua condição depende de fatores sociais e ambientais - por exemplo, o descon­forto com a aparência depende muitas vezes de o obeso ter vivido ou não si­tuações em que foi ridicularizado de­ vido a seu peso -, a doença não raro é acompanhada de déficits psicológicos, como baixa autoestima, ansiedade, sentimento de culpa, depressão e inse­gurança. Este quadro pode resultar em transtornos alimentares.

• Transtornos da obesidade

Segundo Mary Scabora, os trans­tornos alimentares mais comuns são o da compulsão alimentar perió­dica (TCAP ou binge eating, no termo em inglês) e a síndrome do comer no­turno (SCN).

A TCAP se caracteriza pela "pre­sença de episódios recorrentes de ingestão de grande quantidade de alimentos em um curto intervalo de tempo, seguido de uma sensação de vergonha, culpa, angústia perante a perda de controle sobre o ato de comer, sobre o que se come e o posterior arre­pendimento por ter comido", diz a es­pecialista. Acometidas por este trans­torno, que também pode se apresentar em pessoas que não têm problemas de obesidade, a pessoa come "por impul­so e não existe um critério de seleção dos alimentos, ela tem preferência por alimentos saborosos, mas na falta deles come o que tiver ao alcance", explica.

Já a SCN, explica Mary, se e relacio­na com quadros de insônia, no qual a pessoa estabelece uma rotina marcada pela pequena ingestão alimentar pela manhã, mas há um consumo exagera­do mais tarde, no período entre oito da noite e seis da manhã. Escondido atrás destes transtornos, "existe um problema psicológico camuflado -de­pressão, ansiedade, raiva internalizada, bloqueio da agressividade, alterações de humor, carência afetiva e baixa autoestima, entre outros -, combinado com uma dieta alimentar pobre em nu­trientes e dificuldades de adesão a um tratamento adequado", diz.

Dessa maneira, tratamentos que vi­sem à diminuição de peso precisam ser encarados com o fato de que existem dificuldades do âmbito psicológico que podem tornar sua eficácia e acom­panhamento um desafio para a pessoa obesa. Sem a resolução das muitas sig­nificações e estabelecimentos emocio­nais criados por elas para justificar sua Segundo especialistas. o sistema nervoso central (SNC) do cérebro é responsável pela regulação de mecanismos que favorecem o aumento do apetite e da saciedade dependência e compulsão por comer, o emagrecimento não passará de condi­ção temporária, sem ganhos reais para a saúde ou qualidade de vida do indi­víduo. Mesmo em tratamentos ditos definitivos, como é o caso da cirurgia de redução de estômago, é preciso es­tar atento ao lado psicológico: seja por ainda ter mal resolvida sua relação com comida ou por não conseguir aceitar a nova "versão" magra de si mesmo, pes­soas obesas que passam por esse tipo de tratamento algumas vezes retornam a seu estado de obesidade ou desenvol­vem outras psicopatologias.

• Neurociência e ganho de peso

O cérebro é um dos principais responsáveis pela maior susce­tibilidade de uma pessoa a engordar. Segundo explica a pesquisadora da Unidade de Psiconeuroendocrinologia do Grupo de Obesidade e Transtornos Alimentares do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia do Rio de Janeiro, Aline Barbosa Moraes, o cérebro, pelo sistema nervoso central (SNC), é responsável pela regulação de "mecanismos que favorecem o aumento do ape­tite e aqueles que favorecem o aumento da saciedade". Por meio da produção de neurotransmissores (substâncias que enviam mensagens específicas para manutenção das funções corporais e metabólicas), o SNC pode garantir um equilíbrio entre a ingestão calórica e o gasto energético, evitando, as­sim, a perda ou o aumento excessivo de peso.

O artigo Fatores ambientais, comportamentais e neuroendocrinológicos envol­vidos na gênese da epidemia da obesidade, publicado em 2007 nos Arquivos Brasilei­ros de Ciências da Saúde e de autoria de pesquisadores da Faculdade de Medicina do ABC (São Paulo), explica o funcionamento ideal do equilíbrio energético: "No ganho de peso, devido ao aumen­to de massa gorda, ocorreria maior síntese de leptina [subs­tância que induz a saciedade] e consequente inibição da fome e estímulo ao gasto energético. Ao contrário, durante a perda de peso, os níveis séricos de leptina cairiam e os de grelina [substância que aumenta o apetite] subiriam, estimulando a fome e inibindo a perda de energia", escrevem os autores.

Aline Barbosa Moraes diz que estas reações naturais de produção de substâncias inibidoras ou estimuladoras do apetite nem sempre acontecem, principalmente devido a lesões no hipotálarno, uma região do cérebro fundamental
para o controle do peso. "Se você tem uma lesão nessa re­gião - lesões hipotalâmicas que podem ter causas genéticas ou adquiridas -, elas podem no final trazer problemas asso­ciados à obesidade pela dificuldade do paciente em ter a sa­ciedade", explica a especialista. Para estimular a produção de substâncias que induzam à saciedade, há a possibilidade de tratamentos com inibidores de apetite. "Estes medicamen­tos, sobretudo a sibutrarnina, aumentam as concentrações do neurotransmissor serotonina ao nível do SNC, o que fa­vorece que o paciente apresente maior saciedade", explica Aline. A profissional avisa, porém, que tais medicamentos devem ser tomados sob prescrição médica e que é preciso um acompa­nhamento contínuo do tratamento, objetivando evitar o aparecimento de efeitos colaterais e con­sequente risco para a saúde do paciente.

Pesquisadores do Denver VAMedical Center e da University of Colorado Denver, nos Estados Unidos, sugerem que a função de rede padrão, um dos principais contribuidores alterada na obesidade e/ou em indivíduos que têm predispsição à obesidade. Jason Tregellas e colegas contam em um artigo que ainda será publicado no periódico internacional Obesity que chegaram a esse resultado após fazer exames de ressonância magnética funcional em 24 indivíduos magros e em 18 sujeitos obesos que perderam peso. As imagens foram feitas em jejum dois dias após dieta eucalórica (na qual se consome energia necessária para manutenção das atividades do organismo, ou seja, peso é mantido) e dois dias após dieta de superalimentação (com aumento de 30% do consumo calórico) em um projeto contrabalanceado. Tais imagens foram obtidas enquanto os participantes viam figuras de alimentos e de objetos não comestíveis. "No estado eucalórico, foi observada maior atividade de rede padrão em sujeitos obesos que perderam peso em comparação aos indivíduos magros no lóbulo parietal inferior e no córtex do cíngulo posterior", dizem. A atividade foi positivamente correlacionada com o apetite: "superalimentação resultou no aumento da atividade da rede padrão em magros, mas não em indivíduos obesos que perderam peso", escrevem.

• Mudança drástica

Estudos têm mostrado que a cirurgia bariátrica traz mudanças psicológicas, sociais e emocionais rápidas. Uma pesquisa publicada ano passado no periódi­co internacional Surgery for Obesíty and Related Diseases corrobora essa ideia. Ao avaliar a quali­dade de vida e a autopercepção de imagem cor­poral de 200 pacientes antes da cirurgia e 20, 40 e 92 semanas após a intervenção, David Sarwer, da Universidade da Pensilvânia, nos Estados Unidos, e colegas observaram que de forma geral os pacientes apresentam significativa melhora na qualidade de vida e na imagem corporal nos primeiros meses após a operação. Esses benefí­cios, segundo eles, se mantêm geralmente até o segundo ano do pós-operatório.

Por outr >• Mudança drástica

Estudos têm mostrado que a cirurgia bariátrica traz mudanças psicológicas, sociais e emocionais rápidas. Uma pesquisa publicada ano passado no periódi­co internacional Surgery for Obesíty and Related Diseases corrobora essa ideia. Ao avaliar a quali­dade de vida e a autopercepção de imagem cor­poral de 200 pacientes antes da cirurgia e 20, 40 e 92 semanas após a intervenção, David Sarwer, da Universidade da Pensilvânia, nos Estados Unidos, e colegas observaram que de forma geral os pacientes apresentam significativa melhora na qualidade de vida e na imagem corporal nos primeiros meses após a operação. Esses benefí­cios, segundo eles, se mantêm geralmente até o segundo ano do pós-operatório.

Por outro lado, outras investigações têm apon­tado que problemas psicológicos podem se desen­volver após a cirurgia. Por exemplo, segundo um estudo de Ronis Magdaleno e equipe, do Depar­tamento de Psicologia Médica e Psiquiatria da Fa­culdade de Ciências Médicas da Unicamp, embo­ra o reencontro com o corpo após o procedimento cirúrgico seja vivenciado pelos pacientes como um meio de reintegração social, um sentimento de desamparo também é frequente nesse período. Tal desamparo, segundo os autores, pode levar a sintomas fóbicos, Desequilíbrios nas relações familiares e conjugais tam­bém podem ocorrer e contribuem para desencorajar a continuidade do trata­mento. Além disso, alguns pacientes podem buscar constantemente cirur­gias plásticas para corrigir o excesso de flacidez e as cicatrizes. Os pesquisado­res chegaram a essas evidências após entrevistar qualitativamente sete mu­lheres que haviam sido operadas entre um ano e meio e três anos. A pesquisa em questão foi publicada em março deste ano na Obesity surgery.

Dados diversos, como os apresen­tados, são fonte para questionamentos. Qual a importância do acompanha­mento psicológico no pós-operatório de cirurgias bariátricas? Será que todos os pacientes necessitam desse suporte?
Afinal, é preciso aprender a "pensar" como magro?

Para o médico Adriano Segal, coor­denador do departamento de Psiquia­tria da Associação Brasileira para Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (Abeso), o "acompanhamento no pós-operatório não é mandatório para todos os pacientes, apenas para aqueles que apresentavam um trans­torno psiquiátrico [aí, o acompanha­mento seria psiquiátrico] ou psicoló­gico no pré-operatório ou para aqueles que venham a apresentar um problema depois da operação, causado por ela ou não". Ele destaca, entretanto, que uma minoria dos pacientes se enquadra nes­sa segunda categoria, ou seja, desenvol­vem problemas em função da cirurgia.

Além disso, o psiquiatra explica que a "ideia de pensar como magro ou como gordo não procede, já que nem todos os magros comem pouco nem muito menos de um modo saudável e nem todo gordo come em grande ex­cesso e de modo não saudável. Esta ge­neralização é uma das fontes do grande preconceito contra o gordo e deve ser prontamente abandonada".

Por isso, Adriano considera que os médicos devem esclarecer todos os aspectos relativos à obesidade, à técnica cirúrgica, ao emagrecimento e aos cui­dados pós-operatórios ainda no pré­-operatório. "No pós-operatório, precisamos ficar atentos à adesão ao tratamento e a problemas psiquiátricos que porventura venham a ocorrer. Neste caso, deve-se instituir o tratamento mais adequado para o caso", afirma.

• Retorno ao convívio social

Quanto aos problemas emocio­nais e de relacionamento que alguns estudos têm apontado no pós­-operatório, o psiquiatra afirma que mesmo que isso fosse uma verdade absoluta, ou seja, "se houvesse a rela­ção causa-efeito que alguns gostam de enxergar nas entrelinhas, seria um dado que, isoladamente, serviria ape­nas para ficarmos atentos, já que não é razoávei imaginarmos que é melhor um sujeito ficar casado e obeso mórbi­do do que separado".

Ele explica, entretanto, que alguns desses eventos são apenas marginal­mente mais frequentes nessa popula­ção do que na população geral, ou seja, a cirurgia bariátrica não implica em risco maior nestas áreas.

Segundo Adriano, a percepção de que há um número aumentado desses eventos em pacientes que passaram por cirurgia bariátrica é causada pelo fato de que "alguns pacientes podem ter quadros psiquiátricos que se manifestavam menos gravemente devido à própria dificuldade mecânica que a obesidade causava. Também pode acontecer que quadros fóbicos, que an­tes não eram nítidos [pois obesos mór­bidos saem pouco, mesmo], passam a ficar mais chamativos quando se espe­ra que a pessoa comece a sair".

Porém, ele lembra que com relação ao consumo de álcool é preciso mais atenção, pois de fato a cirurgia pode influenciar de forma negativa nesse caso. "Depois de algumas técnicas cirúrgicas, ingerir bebidas alcoólicas é muito mais arriscado e lesivo e isso deve ser exaustivamente orientado no pré-operatório e observado no pós­-operatório", alerta.

A adesão ao tratamento clínico, para Adriano, é um dos principais problemas no pós-operatório, pois, segundo ele, uma grande parte "foge". Porém, ele destaca que essa fuga é comum em qualquer especialidade que compõe a equipe. "Alguns pacientes retomam apenas quando estão doen­tes (às vezes, muito!)", ressalta.

Essa dificuldade de dar continui­dade ao acompanhamento também é observada na psicoterapia. Estudos mostram que embora os pacientes re­conheçam sua importância, com fre­quência não a fazem ou a abandonam. Para Ana Cristina Benevides Pinto, psicoterapeuta do Programa Transdis­ciplinar de Tratamento da Obesidade do Centro de Tratamento e Integração do Ser (Centíser) de Fortaleza (CE), os pacientes veem essa terapia como uma importante aliada no combate à obesidade e na reestruturação da sua vida. A psicóloga explica que o acesso às diversas informações faz que muitos pacientes reconheçam a importância da psicoterapia como subsídio para li­dar com a ansiedade, que, via de regra, é identificada como a causa psicológica da obesidade. <