Quando a dor É Mãe


Análise da depressão pós-parto revela que hipóteses aparentemente contraditórias sobre o fenômeno podem, por fim, mostrar-se complementares.

Revista Ciência&Vida Psique - por Esabella Bertelli Cabral dos Santos e Marco Antonio Corrêa Varella.

Em muitas sociedades, espera-se que uma mãe tenha sempre sentimentos positivos em relação ao seu bebê e fique feliz com o seu nascimento. O jargão do "instinto materno" é freqüentemente empregado pelos indivíduos através das gerações e das sociedaades. Mas, afinal, o que seria ele? Seria intrínseco à natureza da fêmea humana cuidar de maneira incondicional de sua cria? A ausência desses questionamentos relativos à maternagem faz com que muitas pessoas estranhem quando uma mãe, poucas semanas após o nascimento de seu filho, sente-se deprimida. Atualmente, porém, médicos, psicólogos e a sociedade em geral reconhecem a depressão pós-parto e muitos esstudos e discussões a esse respeito têm ocorrido. O reconhecimento dos transtornos puerperais encontra-se, inclusive, nos manuais de diagnóstico internacionalmente adotados, como o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV - APA, 1994) e o CID-10 (Classificação Internacional de Doenças).

Essa preocupação tem fundamento, pois a depressão pós-parto, além de trazer sofrimento à mãe, pode ter conseqüências negativas para a criança. Por ocorrer justamente no período inicial de contato entre a mãe e o bebê, esse transtorno pode prejudicar a formação de vínculo afetivo entre ambos.

É importante distinguir a depressão pós-parto de outros transtornos de humor relacionados ao período do puerpério, que têm sido denominados melancolia pós-parto (ou, em inglês, postpartum blues) e psicose pós-parto. A melancolia pós-parto tem sintomas semelhantes à depressão pós-parto, como alterações súbitas de humor, choro, ansiedade, insônia, redução do apetite, irritabilidade e confusão. Estes sintomas surgem nos primeiros dias após o nascimento da criança e, diferentemente da depressão pós-parto, desaparecem em poucos dias. Assim, trazem aparentemente pouca ou nenhuma conseqüência desfavorável para a mãe e para o bebê em longo prazo. Estima-se que uma porcentagem muito alta de mães apresente esse transtorno: pesquisas têm chegado a taxas que variam entre 30% e 90%.

A psicose pós-parto, por sua vez, é um transtorno mais severo que a depressão pós-parto e, com freqüência, exige tratamento intensivo e/ou hospitalização. Os sintomas estão relacionados à extrema incapacidade de funcionamento, incluindo alucinações e delírios, muitas vezes relacionados ao bebê. Por isso, a mãe pode ser levada a machucá-lo e, em casos extremos, a matá-lo. Felizmente, é um transtorno raro, com prevalência estimada em 0,1%.

Alguns estudiosos afirmam que não existe diferença entre depressão pós-parto e outros transtornos depressivos, baseando suas opiniões em estudos empíricos: pesquisas que compararam mulheres na gestação e no puerpério com outras mulheres que não passsavam por esse momento indicaram não haver diferenças estatisticamente significativas entre as prevalências de depressão em ambos os grupos.

Porém, ainda que os dados de prevalência apontem para uma possível não distinção entre transtornos depressivos ocorridos no puerpério ou em outro período da vida da mulher, os estudos a respeito da depressão pós-parto têm sido freqüentes. Isso se justifica pela porcentagem relativamente elevada de mães que apresentam o transtorno e por suas conseqüências nocivas, em curto ou longo prazo, para a mãe e a criança, que pode apresentar problemas emocionais, comportamentais, cognitivos e interpessoais.

Assim, são de grande importância o diagnósstico e as intervenções precoces sobre os transtornos psiquiátricos no puerpério, garantindo, por meio de um acompanhamento prolongado, a saúde e o bem-estar da mãe e da criança.

  • Olhar evolucionista sobre os transtornos mentais.

    Iniciemos a análise de um comportamento. Como você faria isso a partir da perspectiva da psicologia evolucionista? Para começar, precisaríamos pensar em suas causas próximas e últimas. Causas próximas são os estímulos internos (biológicos, como, por exemplo, a ação de horrmônios e genes, o desenvolvimento e a maturação do indivíduo) e externos (ambientais), que fazem com que determinado comportamento ocorra, enquanto causas últimas estão relacionadas à origem do comportamento na espécie, ou seja, como a seleção natural atuou, ao longo da evolução, para permitir que esses comportamentos viessem a ocorrer em vários indivíduuos da mesma espécie. Para que um comportamento seja selecionado, é preciso que ele tenha um valor adaptativo, ou seja, é preciso que os indivíduos que desempenharam esse comportamento num passado longínquo tenham tido, em relação aos que não o desempenharam, mais chances de sobreviver e ter filhos que vivessem o suficiente para ter seus próprios filhos e, assim, passar seus genes adiante.

    Causa, função, desenvolvimento (ontogênese) evolução (filogênese) são os chamados "quatro porquês" de Tinbergen. Niko Tinbergen foi um dos fundadores da etologia, que afirmou que os comportamentos deveriam ser estudados a partir desses quatro níveis de análise. As causas próximas a que nos referimos envolvem dois porquês: causa e desenvolvimento. As causas últimas, por sua vez, envolv vem os outros dois porquês: evolução e função.

    Ao pensar em causas últimas, devemos ter em nente que a adaptação não se refere ao ambiente atual, mas ao ambiente ancestral, no qual nossa espécie evoluiu e nossos genes foram selecionados. O processo de hominização, ou seja, a maneira através da qual nossos ancestrais, ao longo do tempo, adquiriram características anatômicas,fisiológicas e comportamentais intrínsecas do homem moderno, ocorreu num ambiente muito distinto do atual. Acredita-se, por evidências paleoantropológicas, que os primeiros indivíduos do gênero Homo que deram origem a nossa espécie (Homo sapiens sapiens) surgiram no leste africano, caracterizado pela presença de savana, com recursos espalhados. Esse ambiente, habitado por populações hominíneas caçadoras-coletoras, provavelmente foi o palco de 99% do processo de hominização. Logo, é nesse cenário e incidindo sobre essas populações que as pressões seletivas triaram os indivíduos mais adaptados à ecologia local e foram, por um longo tempo, selecionando através das gerações aqueles que possuíam anatomia, fisiologia e comportamentos mais funcionais, que lhes permitissem prosperar.

    As doenças, como expressões de nossos comportamentos, muitas vezes são pensadas como estados pouco adaptativos. Julgando que indivíduos que as apresentaram tiveram menos chances de passar seus genes adiante, buscamos as suas causas próximas ou imediatas, visando principalmente descobrir formas de combatê-las. O mesmo fazemos com os transtornos mentais: nós os consideramos comportamentos não adaptados e buscamos os mecanismos imediatos que os teriam originado. Por exemplo, freqüentemente ouvimos dizer que a esquizofrenia, por certo, tem predisposição genética e que o autismo pode ser causado por uma relação pobre entre o bebê e a mãe nos primeiros meses de vida.

    Essas considerações respondem apenas a um dos quatro porquês propostos: o das causas. Restam ainda três outros: como atuou a seleção natural, fazendo com que traços como os transtornos mentais se mantivessem ao longo da evolução da espécie (evolução)? Qual é o valor adaptativo desses transtornos, se é que há algum (função)? E como o transtorno se relaciona com o desenvolvimento do indivíduo (ontogênese)?

    Assim, procuramos pensar o tema da depressão pós-parto sob um olhar evolucionista. Buscamos entender por que a depressão pós-parto, aparentemente um transtorno que prejuudica a adaptação, ainda ocorre nos dias atuais.

  • Causas próximas: fatores de risco.

    Muitos estudos têm procurado identificar os fatores de risco para a depressão pós-parto. As pesquisas têm incluído fatores ambientais (características socioeconômicas, suporte social, eventos de vida estressantes), biológicos (marcadores genéticos, variações hormonais), ginecológicos e obstétricos (intercorrências na gestação e no parto) e psicológicos (tais como problemas na relação com o marido e características de personalidade).

    Entre os fatores biológicos mais freqüentemente pesquisados, está o hormonal. Sabe-se que a gravidez, o parto e a amamentação estão relacionados a mudanças significativas nos níveis sanguíneos de hormônios como progesterona, estradiol, cortisol e prolactina. Porém, esssas mudanças acontecem em todas as mulheres e, ainda assim, só algumas delas apresentam depressão pós-parto. Por isso, alguns pesquisadores acreditam que esse transtorno esteja relacionado não a valores absolutos de um ou outro hormônio, e, sim, a um equilíbrio diferente entre eles, levando a interações alteradas entre os hormônios e os mecanismos neurais.

    Os fatores familiais ou genéticos também têm sido investigados por alguns pesquisadoores, embora a literatura nesse campo seja ainda escassa. Estudos têm sugerido que as mulheeres com o quadro costumam ter parentes de sexo feminino, como uma irmã ou a mãe, que também apresentaram esse transtorno, o que evidencia possível origem genética. Alguns trabalhos também têm investigado a relação entre certos genes e a depressão. Porém, esses estudos ainda são pouco conclusivos.

    Emma Robertson e colaboradores realizaram um estudo estatístico publicado em 2004 para descobrir os fatores de risco relevantes dentre os apontados nos trabalhos publicados entre 1990 e 2002. Somadas, as pesquisas envolveram cerca de 10 mil participantes. Os fatores de risco encontrados foram classificados como: a) de forte a moderados: ocorrência de depressão ou ansiedade durante a gravidez, história prévia de doença psiquiátrica, eventos de vida estressantes (como a morte de uma pessoa amada, rompimento de relacionamennto ou divórcio, perda de emprego ou mudannça de residência) e ausência de suporte social adequado; b) moderados: neuroticismo e experiência de relação problemática com o marido durante a gestação; c) fracos: fatores obstétricos, como complicações na gravidez (tais como eclampsia , vômitos intensos, trabalho de parto prematuro) e no parto (como cesariana, parto prematuro e sangramento excessivo) e fatores socioeconômicos (tais como desemprego, baixa renda e baixo nível de escolaridade).

    Nos estudos brasileiros, têm sido encontraados fatores de risco semelhantes, como baixa renda, baixa escolaridade, grande número de pessoas na casa, falta de trabalho, grande número de partos anteriores e baixo suporte social.

    O suporte social pode ser entendido como um conjunto de fatores sociais e ambientais que atuam de forma protetora, ajudando os indivíduos a lidar de forma mais apropriada com situações estressantes no dia-a-dia. Todos nós sabemos da importância de termos pessoas a nossa volta que nos apóiem emocional, afetiva e até mesmo financeiramente em situações de necessidade. Essas pessoas são a nossa rede social, que pode ser formada por familiares, amigos, vizinhos ou colegas de trabalho. Pesquisas mostraram que mães que relataram contar com elevado suporte social, em geral apresentaram pouca ou nenhuma sintomatologia depressiva no pós-parto.

  • Causas últimas: hipóteses evolucionistas

    Os fatores de risco que predispõem as mães à depressão pós-parto, mencionados anteriorrmente, são relevantes por nos indicarem as causas próximas do transtorno. Na perspectiva da psicologia evolucionista, porém, buscamos encontrar também as causas últimas, ou seja, compreender se (e como) a depressão pós-parto, que à primeira vista parece ser nossa volta que nos apóiem emocional, afetiva e até mesmo financeiramente em situações de necessidade. Essas pessoas são a nossa rede social, que pode ser formada por familiares, amigos, vizinhos ou colegas de trabalho. Pesquisas mostraram que mães que relataram contar com elevado suporte social, em geral apresentaram pouca ou nenhuma sintomatologia depressiva no pós-parto.

  • Causas últimas: hipóteses evolucionistas

    Os fatores de risco que predispõem as mães à depressão pós-parto, mencionados anteriorrmente, são relevantes por nos indicarem as causas próximas do transtorno. Na perspectiva da psicologia evolucionista, porém, buscamos encontrar também as causas últimas, ou seja, compreender se (e como) a depressão pós-parto, que à primeira vista parece ser um transtorno que prejudica a adaptação, pode ter sido favorecida pela seleção natural.

    Examinemos duas hipóteses a esse respeito: Edward Hagen, professor da Washington Staate University (EUA), sustenta que a depressão pós-parto teria um valor adaptativo no ambiennte ancestral, tendo sido selecionada ao longo da evolução de nossa espécie; já Erwin Geerts, pesquisador da University of Groningen (Holanda), defende que a depressão não tem valor adaptativo, mas alguns fatores contribuíram para que ela não fosse eliminada pela seleção natural.

    A primeira hipótese sobre o valor adaptativo da depressão pós-parto, inicialmente pode causar estranheza, pois se sabe que mães deprimidas, pela própria natureza dos sintomas, tendem a diminuir os cuidados consigo mesmas e com seus bebês. A hipótese de Hagen, no entanto, relaciona a depressão pós-parto com a teoria do investimento parental. Segundo essa teoria, o indivíduo, ao longo de sua vida, é continuamente forçado a decidir entre investir em sua sobrevivência, crescimento e desenvolvimento (esforço somático) ou em sua reprodução (esforço reprodutivo). O esforço reprodutivo, por sua vez, pode ocorrer em duas direções: esforço parental (investimento na prole) ou esforço de acasalamento (localizar parceiros e conseguir copular com eles). No caso das mães humanas, devido ao alto custo energético envolvido na gestação e na amamentação e à limitação do número de filhos (geralmente apenas um por gravidez), os custos do esforço parental são ainda maiores do que para os pais.

    Assim, a decisão da mãe em investir ou não na prole torna-se fundamental. Há ao menos duas situações que podem aumentar muito os custos do investimento materno: quando a criança apresenta problemas de saúde e, portanto, tem baixa viabilidade; ou quando a mãe conta com baixo suporte social do pai e ou da família, havendo dificuldade em prover os recursos necessários para o crescimento e desenvolvimento de uma criança saudável, de forma que esta chegue a atingir sua idade reprodutiva.

    O surgimento dos sintomas da depressão pós-parto faz com que as mães reduzam seu investimento na prole. Embora à primeira vista isso pareça pouco ou nada adaptativo, podemos considerar o contrário no caso de uma criança com problemas de saúde e poucas chances de sobrevida. Neste caso, a mãe poderia redirecionar a energia que gastaria com esse bebê pouco viável em outras opções para seu sucesso reprodutivo, como o cuidado de outros filhos mais saudáveis já existentes, o esforço somático ou o esforço de acasalamento (investindo, assim, em novos filhos).

    Mesmo tratando-se de crianças saudáveis, o comportamento de reduzir o investimento na prole pode ser adaptativo no sentido de motivar os indivíduos da rede social da mãe e do bebê (como os familiares ou o pai da criança) a aumentar o seu investimento, caracterizando aumento do suporte social. Devemos nos lembrar que todos os indivíduos aparentados à criança são beneficiados pelo seu crescimento, visto que, através dela, seus genes têm chance de ser passados para uma nova geração.

    Portanto, segundo a teoria de Hagen, os sintomas aparentemente patológicos da depressão pós-parto são uma forma de informar à mãe que ela está vivenciando (ou vivenciou recentemente) circunstâncias que estiveram relacionadas com custos muito altos para sua adaptação, modelando sua tomada de decisão em relação ao investimento parental. Ou seja, quando o innvestimento reprodutivo torna-se muito custoso, sintomas depressivos podem surgir, permitindo ao indivíduo analisar a relação custo-benefício e decidir, geralmente não de forma consciente, se investirá, reduzirá ou, em casos extremos, eliminará seu investimento na prole.

    Examinaremos, agora, uma hipótese contrária, defendida por Geerts, cientes de que o pesquisador não se ateve à depressão pós-parto, mas observou os transtornos depressivos em geral. Sua teoria sugere que a depressão não pode ser adaptativa porque indivíduos deprimidos afastam as outras pessoas de sua rede social, o que torna sua sobrevivência mais difícil. Esse afastamento pode ser notado quando se observa, por exemplo, que pessoas deprimidas sentem-se menos satisfeitas e confortáveis em situações de interação social que pessoas não-deprimidas. De fato, sobretudo quando consideramos o ambiente ancestral, é pouco provável que indivíduos em isolamento pudesssem sobreviver. Além disso, a depressão envolve sintomas que por si só são pouco adaptativos, como diminuição da libido e do apetite.

    Entretanto, se é um transtorno não adaptativo, por que, ao longo da evolução, não desapareeceu? Pela ação da seleção natural, os indivíduos que o apresentaram deveriam ter sido eliminados e os que fossem resistentes a ele deveriam ter sido selecionados. No entanto, estudos têm mostrado que a depressão é praticamente universal e de prevalência relativamente alta, por volta de 3%. No caso da depressão pós-parto, mais especificamente, têm sido encontradas prevalências bastante variadas entre os diferentes locais, havendo relatos de taxas entre 3,6% na Alemanha, e 37,1% na cidade de São Paulo.

    Sobre o fato de um transtorno não adaptativo ter se mantido com prevalência tão alta na espécie ao longo da evolução, Geerts argumenta que, em verdade, os seres humanos tiveram um ambiente ancestral relativamente protegido. Havia poucos predadores e eventos que levasssem à morte de indivíduos. Isso pode ser percebido ao observarmos nossas características físicas: temos poucas defesas biológicas, como dentes, garras e músculos desenvolvidos. Nossos bebês nascem indefesos, m

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