Você tem fome de quê?


Os transtornos alimentares não são quadros estanques, tratados isoladamente. Muito mais que a causa de problemas de saúde, a relação com a comida é um sintoma capaz de revelar formas de interação da pessoa consigo e com o mundo.

Revista Mente & Cérebro - por Gláucia Leal

Já nas primeiras horas de vida o mundo entra pela boca. Junto com o leite, o bebê recebe o calor, o toque e o cheiro de quem o alimenta. Sente, ainda que de forma sutil, a presença — ou a falta — do afeto. E, depois das primeiras mamadas, a fome jamais será apenas de alimento. Ao longo, da existência, as relações continuam permeadas pelos significados simbólicos que a comida assume na vida de cada um, seja na recusa da anoréxica, na voracidade da bulímica ou na relação de amor e ódio dos obesos com os alimentos.

Profissionais da área de saúde sabem, hoje, que a obesidade ou os chamados transtornos alimentares, bulimia e anorexia, não são quadros estanques, estudados ou tratados isoladamente, Há o consenso de que a relação com a comida não pode ser considerada mera causa de problemas de saúde, mas um sintoma capaz de revelar formas de interação da pessoa consigo e com o mundo.

"Os sintomas se deslocam”, diz a psicanalista Alessandra Sapoznik, coordenadora do Projeto de Investigação e Intervenção na Clínica da Anorexia e Bulimia do Instituto Sedes Sapientiae e professora do curso de atualização em transtornos alimentares do Programa de Orientação e Assistência a Pacientes com Transtornos Alimentares (Proata), da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). “Cerca de 50% das anoréxicas migram para bulimias em algum momento do tratamento.” No decorrer de um acompanhamento, algumas alterações podem até ser bem-vindas porque significam que algumas resistências foram quebradas, e o paciente adquiriu outros recursos. Sem o devido cuidado, entretanto, as conseqüências podem ser graves.

Dados de uma pesquisa do Hospital das Clínicas (HC) de São Paulo mostram que dos 53 pacientes até agora avaliados que passaram por cirurgias bariátricas (para redução de peso), 88% engordaram novamente, (64,15% se tornaram obesos apesar da cirurgia e 13% apresentaram índices de obesidade considerados de elevadíssimo risco). Além disso, 17,65% dos pacientes, atualmente, ingerem álcool de forma avaliada como perigosa.

“Também já sabemos que 80% apresentam depressão em algum grau e há casos de bulimia e anorexia’ diz Marlene Monteiro da Silva, coordenadora do curso de transtornos alimentares e obesidade do HC.

A psicóloga compara o período pós-operatório dos pacientes às fases de desenvolvimento na infância. “Nos três primeiros, meses podemos fazer um paralelo com a fase oral: a maior preocupação da pessoa é com a comida, só pode alimentar-se de sopas e papinhas, em geral fica emocionalmente regredida, chora muito, sente- se dependente”.

Segundo Silva, a partir do quarto mês há um “retorno” à fase anal. Alguns chegam a ter 20 quilos a menos nesse momento e sentem-se mais expostos. Nesse momento, o paciente experimenta com uma agressividade da qual nem sempre se dá conta, tem medo da mudança de identidade e já não há a possibilidade de recorrer à comida para aliviar as angústias.

Por volta do sétimo mês, começa a fase pré-genital, uma espécie de adolescência emocional. Com o corpo bastante modificado, 50 ou 70 quilos a menos, muitos desses pacientes passam a querer aproveitar tudo, muitas vezes de forma inconseqüente. E nesse momento que correm o risco de se tornar alcoólatras, dependentes de drogas, viver relações promíscuas e se colocar em situações de risco. Os casos de bulimia e anorexia costumam aparecer depois de dez meses.

“Alguns tentam ‘esquecer’que ainda é preciso fazer no mínimo quatro cirurgias plásticas, negam cortes e cicatrizes físicas e emocionais. Depois de dois ou três anos, vivem o aumento das compulsões, entram em depressão ou voltam a engordar, mesmo com o estômago reduzido. Há o desafio de assumir o papel de adulto, trabalhar, viver uma vida sexual e afetiva equilibrada”, diz Marlene Silva. “Aí as pessoas se dão conta de que o problema não era só o excesso de peso, de que há sempre faltas e que é preciso conviver com elas.”

Justamente pela complexidade dos fenômenos psíquicos envolvidos são muito importantes a avaliação psicológica antes da cirurgia e o acompanhamento depois dela. Na opinião da psicodramatista e pesquisadora do tema Celina Sobreira, presidente do Instituto Brasileiro Interdisciplinar da Obesidade (Inbio), também é fundamental desmistificar o caráter mágico da cirurgia bariátrica. O instituto, com o objetivo pesquisar assuntos relativos à obesidade e aos transtornos alimentares também tem a proposta, investigar a relação dos profissionais de saúde com pacientes obesos.

• Além da perda de peso

“Mais de 95% dos obesos já emagreceram em algum momento graças a ginásticas, dietas restritivas e medicamentos, muitas vezes com efeitos colaterais ruins, mas após algum tempo voltaram a engordar, ultrapassando o peso que tinham antes. Isso ocorre porque os aspectos psíquicos não foram levados em consideração”, afirma Ezequiel Gordon, coordenador do Grupo de Estudo e Tratamento do Obeso (Gesto). Fundado há dez anos, o Gesto é um dos raros serviços gratuitos oferecidos na rede pública fora de universidades.

“Nosso objetivo é a melhoria da qualidade de vida. A perda de peso, embora fundamental, é consequência de um trabalho mais amplo”,, salienta o psiquiatra. Desde que iniciou suas atividade es, cerca de 400 pessoas foram atendidas no Gesto. Além do acompanhamento psicológico, o programa inclui a biodanza e a dança do ventre, atividade físicas que envolvem a sensualidade e percepção do próprio corpo. Passeios e programas culturais ajudam a reabilitar uma cidadania muitas vezes deformada pelo hábito do obeso de evitar lugares públicos, onde teme ser apontado e ridicularizado. Sob orientação de uma nutricionista, os participantes vão à feira, escolhem alimentos saudáveis e aprendem a preparar receitas de baixo teor calórico, A atividade física, um dos maiores fantasmas para quem está acima do peso, é realizada de maneira lúdica, com um professor de educação física. “Preferimos propositalmente que um homem ocupe essa função, já que a maioria das pacientes é mulher e a proximidade da figura masculina desperta aspectos da sexualidade, geralmente recalcados.”

Trabalhando com obesos há mais de uma década, a psicóloga e psicanalista Walkíria Kramer Navarro, especializada em psicossomática e transtornos alimentares, tem se dado conta de que, ao buscar um atendimento, a maioria dos pacientes não quer emagrecer, mas ser “emagrecido”. “O desejo tem componentes inconscientes e, muitas vezes, manter-se obeso satisfaz determinados aspectos psíquicos do sujeito”, observa.

Tanto nos atendimentos em grupo quanto nos individuais, uma de suas primeiras tarefas é sensibilizar os pacientes em relação aos aspectos vantajosos de ser gordo, ajudá-los a perceber o papel da comida em sua vida e a se comprometer consigo mesmos. Na psicoterapia em grupo, a idéia é que as questões não fiquem centradas apenas na obesidade e na compulsão, que afetam cerca de 30% dos pacientes. “Na base do problema está uma questão psíquica recalcada, com a qual a pessoa não consegue lidar bem”, acredita Navarro. O afeto, muita vezes, é atenuado no comportamento compulsivo. O tratamento consiste em reconectar a idéia à emoção por meio da palavra. Associando idéias, o paciente fala até que possa chegar à gênese da compulsão”, diz.

• Santas e anoréxicas

Tanto a bulimia quanto a anorexia são transtornos prevalentemente ligados às questões da feminilidade, a ideais inatingíveis de corpo perfeito, de magreza. Em seu livro Anorexia mental, ascese, mística (Editora Companhia de Freud), o psicólogo e psicanalista francês Eric Bidaud compara as anoréxicas de hoje às santas da Idade Média, que se abstinham do alimento e jejuavam por dias a fio. A santa italiana Catarina de Siena (1347-1380), por exemplo, induzia o vômito. “O que marca a diferença entre as santas e as meninas anoréxicas de hoje é que as primeiras jejuavam em nome de um ideal coletivo, um ritual partilhado socialmente, enquanto as pacientes têm um ideal próprio, uma espécie de ‘religião particular’, como afirma Bidaud”, explica Alessandra Sapoznik.

O transtorno é classificado como anorexia restritiva (jejum) e anorexia purgativa ou bulímica (com indução de vômito). O que diferencia clinicamente bulimia da anorexia é o índice de massa corporal (IMC), inferior a 17,5, no caso das anoréxicas, e o grau de distorção da própria imagem. E possível também observar variações de características psicológicas. A anoréxica se exclui da relação com o outro, se enclausura, nega a própria sexualidade e o corpo como campo de frustração ou excitação.

A bulímica tem também o medo mórbido de engordar, mas destaca-se pela compulsividade, não se retira das atividades sociais, é voraz, sexualmente ativa. Há também duas classificações: a bulimia não purgativa (em que após episódios de voracidade, o excesso é compensado pelos exercícios físicos) e a purgativa (com indução de vômitos). Do ponto de vista médico, os casos de purgações são os mais graves, já que ao induzir vômitos a pessoa provoca no organismo um desequilíbrio eletrolítico entre o potássio e o sódio, podendo entrar em coma ou sofrer parada cardíaca.

“Os dois transtornos formam um contínuo patológico de excessos", considera Sapoznik. Para a psicanalista, tanto a obesidade quanto a bulimia e a anorexia podem ser consideradas formas de transgressão, maneiras dolorosas de expressar no próprio corpo a necessidade de distinguir-se como sujeito, de encontrar uma identidade. Segundo ela, atribuir a etiologia a fatores externos seria ingênuo, mas é inegável que há elementos da contemporaneidade, da grande oferta de produtos, da cultura narcísica que expõem a falta e ao mesmo tempo não toleram a imperfeição. “A clínica dos transtornos alimentares é marcada pela metáfora dos opostos, lidamos o tempo todo com as idéias de cheio-vazio, excesso-falta, há uma oscilação entre a fusão total com o outro e o movimento de total afastamento.”

• Refúgio no alimento

A obesidade e os transtornos alimentares também afetam crianças. Sobre a bulimia, mesmo as consideradas atípicas (assim chamadas porque não se encaixam completamente no diagnóstico psiquiátrico do Manual diagnóstico e estatístico dos transtornos mentais DSMIV, 1995), há poucos registros, já que os sintomas frequentemente se confundem com patologias explicadas por muitos pediatras apenas como físicas. Na literatura, entretanto, há casos de crianças que provocam o vômito como uma reação à ausência ou à presença da mãe, Já a anorexia tem sido diagnosticada em pré-adolescentes com 11 ou até 10 anos, embora a maior prevalência se dê entre garotas com idades entre 15 e, 22 anos.

Á maior incidência é de casos de obesidade. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), no mundo 22 milhões de crianças com menos de 5 anos são obesas. “Em 20 anos, a obesidade infantil triplicou”, afirma a pediatra Denise Barbieri Marmo, professora da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), referindo-se às conclusões de um estudo realizado na região de Campinas. “Tínhamos uma prevalência de 4,5% e temos agora 18% dos meninos e meninas com idade entre 7 e 14 anos com esse diagnóstico. Ou seja, de cada 100 crianças, quase 20 são obesas hoje.”

Embora os resultados da pesquisa não possam ser generalizados para outras regiões brasileiras, considerando as diferenças sociais, econômicas e culturais de cada área, os dados sã ustify">Á maior incidência é de casos de obesidade. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), no mundo 22 milhões de crianças com menos de 5 anos são obesas. “Em 20 anos, a obesidade infantil triplicou”, afirma a pediatra Denise Barbieri Marmo, professora da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), referindo-se às conclusões de um estudo realizado na região de Campinas. “Tínhamos uma prevalência de 4,5% e temos agora 18% dos meninos e meninas com idade entre 7 e 14 anos com esse diagnóstico. Ou seja, de cada 100 crianças, quase 20 são obesas hoje.”

Embora os resultados da pesquisa não possam ser generalizados para outras regiões brasileiras, considerando as diferenças sociais, econômicas e culturais de cada área, os dados são preocupantes. Projeções mostram que, nos próximos 15 anos, complicações decorrentes do excesso de peso tendem a ultrapassar o tabagismo como maior causa de mortes.

Mesmo que as questões psíquicas envolvidas no ganho excessivo de peso sejam inegáveis na maioria dos casos, a obesidade escapa da classificação internacional de transtorno psiquiátrico, em razão do fator genético. De acordo com a nutricionista júlia Laura Delbue Bernardi, professora da faculdade de Nutrição da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (Puccamp), quando um dos pais é obeso, o filho tem 40% a mais de probabilidades de também se tornar gordo. Se tanto o pai quanto a mãe forem obesos, o risco sobe para 70%. Já uma criança com pais sem excesso de peso tem cerca de 9% de chance de desenvolver a obesidade.

Ao entrevistar e acompanhar clinicamente famílias de crianças obesas, porém, é possível constatar que o excesso não está só nos genes, mas envolve os vínculos. Funciona como defesa, substitui afetos, mascara palavras. As consequências são graves. Não é raro que crianças acima do peso sejam alvo de brincadeiras maldosas por parte dos colegas e recebam apelidos depreciativos. Os ataques podem provocar isolamentos, sentimentos de inferioridade e agressividade. Sentindo-se rejeitada, a criança volta a se refugiar no aparente conforto do alimento.

Além de prejudicar a auto-estima e a qualidade de vida, a obesidade em crianças pode provocar distúrbios cardiovasculares, hipertensão e até problemas de saúde que há alguns anos acometiam apenas adultos, como diabetes do tipo 2. E, na maioria dos casos, as complicações que aparecem no corpo revelam meandros das relações familiares.

Recentemente, a psicóloga Maria José Franklin, ex-coordenadora do setor de Saúde Mental da Criança do Hospital das Clínicas da Unicamp, acompanhou um paciente de 10 anos, internado por graves complicações decorrentes da obesidade mórbida. Após algum tempo, a equipe médica descobriu que a própria mãe sabotava o tratamento e, nos horários de visita, levava doces escondidos para o filho. Ou seja, ela "fabricava” e mantinha sintomas no filho como um sinal de sua própria patologia. Por meio da comida estabeleceu-se um vínculo no qual uma relação mais saudável com o alimento coincidia com o medo do abandono e da rejeição. Ficou claro que não bastava cuidar do garoto, era preciso tratar também a mãe.

Embora essa seja uma situação extrema, em certas famílias estabelece-se uma dinâmica na qual a criança é tacitamente incentivada a permanecer gorda. Em muitas casos, os alimentos são oferecidos como prêmio e, desde muito cedo, a comida passa a ser companheira ou consoladora, oferecida para acalmar a criança ou distraí-la. Sua privação (normalmente de sobremesas) é considerada castigo.

Em geral, nessas famílias, os pais passam mensagens ambíguas. Ao mesmo tempo que pressionam o filho para emagrecer, com conselhos e advertências, não deixam faltar guloseimas em casa, e as frituras e lanches calóricos fazem parte do cardápio diário. Com frequência, os pais só se dão conta da contradição — e da necessidade que têm de manter a criança naquela situação — após um trabalho psicoterapêutico.

• O que é normal?

Mesmo para pessoas sem problemas psíquicos não é fácil viver com saúde. As campanhas sobre alimentação saudável dos últimos 50 anos partiram do princípio de que basta fornecer informações para que todos passem a se comportar de maneira razoável. Um olhar retrospectivo faz perceber que esse pressuposto não está correto; no mundo todo, os custos diretos e indiretos com doenças condicionadas à má alimentação tendem a subir. De fato, a discussão dos últimos anos levou as pessoas a sentir um peso na consciência quando comem mal. Ou seja, sabemos o que faz bem. Só que, mesmo assim, o comportamento delas não muda.

Já faz pelo menos duas décadas que as crianças são capazes de diferenciar alimentos saudáveis daqueles prejudiciais. Mas quando questionadas sobre o que mais gostam de comer, colocam no topo da lista os alimentos menos saudáveis: chocolate, refrigerante, salgadinhos etc.

As crianças não escolhem um determinado prato já porque gostam dele, mas gostam dele porque o comem. Ou seja, seu gosto vai sendo treinado conforme o que lhes é oferecido de maneira desequilibrada, em casa, no lazer e nas escolas. Além disso, cresce nas famílias o costume de refeições-relâmpago. E se há problemas psíquicos somados a tudo isso, então o abismo entre conhecimento e comportamento aprofunda-se ainda mais. Em linhas gerais, deve valer a regra: a alimentação deve ser tão diversificada quanto possível. Uma mera divisão entre alimentos saudáveis e prejudiciais à saúde não é suficiente, já que as quantidades desempenham um papel decisivo. O caso de uma doente de anorexia que adoeceu gravemente por comer apenas laranjas e salsinha é um exemplo claro disso.

Muitos médicos abandonaram a prática de prescrever quantidades ideais para seus pacientes. Também o índice de massa corpórea, usado internacionalmente, tem lá suas mazelas: não leva em conta o teor de minerais nem a constituição física do corpo da pessoa, tampouco sua massa muscular ou percentual de gordura. Para crianças e esportistas musculosos, esses valores de referência simplesmente não dão certo. É muito mais importante que cada um conheça suas necessidades pessoais, permita-se desfrutar o prazer de comer e não queira resolver problemas psíquicos alterando seu comportamento alimentar.

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